Dijabetes melitus je hronična bolest koju prvenstveno odlikuje hiperglikemija. Dugoročno neadekvatno kontrolisana hiperglikemija dovodi do nastanka makrovaskularnih (ishemijske bolesti srca, cerebrovaskularne i periferne arterijske bolesti) i mikrovaskularnih komplikacija (nefropatije, neuropatije i retinopatije).

Glavni faktori rizika za nastanak dijabetesnih komplikacija su: neizmenjivi (genski, etnička pripadnost i dužina trajanja dijabetesa) i izmenjivi (glikoregulacija, kontrola krvnog pritiska, lipidni status, pušački staž, indeks telesne mase, obim struka, postojanje drugih mikrovaskularnih komplikacija i kardiovaskularnih bolesti). Među novijim faktorima rizika i markerima za dijabetesne komplikacije pominju se i markeri inflamacije (npr. C-reaktivni protein) i markeri endotelijalne disfunkcije (npr. Fon Vilebrandov faktor).

Glavni cilj prevencije nastanka i progresije hroničnih komplikacija je postizanje optimalne glikoregulacije (HbA1c < 7%, preprandijalne glikemije od 4,4 do 7,2 mmol/l i postprandijalne glikemije < 10 mmol/l) dobre kontrole krvnog pritiska (TA < 130/80 mmHg), kao i lipidograma (LDL holesterol < 2,7 mmol/l, trigliceridi < 1,7 mmol/l, HDL holesterol > 1 mmol/l).

Jedan od načina da se spreči progresija makrovaskularnih i mikrovaskularnih komplikacija je sprovođenje skrining programa na svim nivoima zdravstvene zaštite. Kada su u pitanju kardiovaskularne bolesti, kod asimptomatskih pacijenata se ne preporučuje rutinski skrining s obzirom na to da ne utiče značajno na ishode, posebno u slučaju kada se dobro kontrolišu kardiovaskularni faktori rizika. Kod simptomatskih pacijenata skrining se preporučuje kod pacijenata sa atipičnim srčanim simptomima, klaudikacionim tegobama, šumom nad karotidama, EKG abnormalnostima i trebalo bi da obuhvati detaljan kardiovaskularni pregled (EHO srca, holter EKG i krvnog pritiska, dopler pregled donjih ekstremiteta i karotida i dr.).

Kada su u pitanju mikrovaskularne komplikacije nefropatija, retinopatija i neuropatija, skrining se preporučuje kod svih pacijenata sa tipom 2 dijabetesa (T2D) odmah po postavljanju dijagnoze, a potom jednom godišnje. Kada su u pitanju pacijenti sa tipom 1 dijabetesa (T1D), u okviru pet godina po postavljanju dijagnoze, a potom na godinu dana.

Dijabetesna nefropatija (DN): česta komplikacija i kod T1D i kod T2D. Razvija se približno kod 40% pacijenata sa DM, a kod 30–40 odsto pacijenata vodi ka nastanku uznapredovale bubrežne bolesti i najčešći je razlog za nastanak hronične bubrežne insuficijencije. Dijabetesna nefropatija je nezavisni faktor rizika za razvoj KVB i pacijenti koji imaju DN najčešće imaju i druge mirovaskularne i makrovaskularne komplikacije. To je progresivna bolest koju odlikuje mikroalbuminurija, smanjenje GFR, proteinurija, hipertenzija. Stadijumi DN: prvi: Hiperfiltracija sa povećanim GFR i mikroalbuminurijom (30–300 mg/24 h); drugi: GFR i albuminurija su normalni, ali se nastavlja oštećenje renalnog tkiva i vaskulature; treći: mikroalbuminurija, nastavak oštećenja tkiva bubrega, razvoj hipertenzije; četvrti: makroalbuminurija (> 300 mg/24 h) ili proteinurija (> 0,5 g/dany), smanjenje GFR, pogoršanje hipertenzije; peti: „end-stage“ bubrežna bolest, pacijenti imaju simptome i znake uremije, GFR je < 15 ml/min/ 1,73 m2, a bubrežno oštećenje je ireverzibilno. Glavne indikacije za slanje pacijenta nefrologu su: a) GFR < 45 ml/min/1,73 m2ili serumski kreatinin is > 150 μmol/l, b) pad GFR ˃ 20% godišnje, c) prisustvo nefrotskog sindroma, d) nekontrolisana hipertenzija, e) anemija sa Hb < 100 g/l uz isključenje drugih uzroka, f) abnormalnosti Ca, jonizovanog Ca, P, Mg, vit. D, PTH, alkalne fosfataze. Skrining DN se sprovodi određivanjem mikroalbuminurije i GFR.

Dijabetesna retinopatija (DR) izuzetno je česta komplikacija dijabetesa i vodeći uzrok slepila i poremećaja vida kod pacijenata sa dijabetesom starosti od 20 do 74 godine. Incidenca slepila je 25 puta veća kod pacijenata sa dijabetesom nego u opštoj populaciji. U okviru 20 godina po postavljanju dijagnoze skoro svi pacijenti sa T1D i oko 50–80 odsto sa T2D će imati neki oblik DR. Postoje podaci da kod izvesnog broja pacijenata sa T2D DR počinje od četiri do sedam godina pre postavljanja dijagnoze dijabetesa. Faktori rizika za DR su: a) loša kontrola glikemije, b) povećan krvi pritisak, c) dužina trajanja dijabetesa, e) mikroalbuminurija i proteinurija, e) povećani trigliceridi i smanjen hematokrit, f) trudnoća, g) serumski holesterol. Mali broj pacijenata ima simptome retinopatije u početnim stadijumima, kao što su zamućen vid, skotomi, parcijalni gubitak vida, slabiji vid u večernjim satima. Najčešća i najozbilnija promena u okviru DR je makularni edem. Makularni edem je vodeći uzrok slepila kod pacijenata sa DR i može biti komplikacija i NPDR i PDR. Dužina trajanja dijabetesa favorizuje razvoj makularnog edema. Posle 25 godina trajanja DM približno 30% pacijenata ima makularni edem. Kod najvećeg broja pacijenata makularni edem je hronično i progresivno stanje s malom verovatnoćom poboljšanja. Pacijente sa problemima sa vidom slati oftalmologu hitno – istog dana u slučaju iznenadnog gubitak vida. Opšte preporuke za redukovanje rizika ili usporavanje progresije DR su: 1. optimalizovati kontrolu glikemije (HbA1c < 7%) uz oprez jer brzo popravljanje glikemije može dovesti do pogoršanja retinopatije, 2. optimalizovati kontrolu krvnog pritiska (< 130/80 mmHg).  Skrining DR obuhvata detaljan oftalmološki pregled sa pregledom očnog dna: kod pacijenata sa T1D pet godina po postavljanju dijagnoze i zatim jednom godišnje ili češče, shodno potrebi, kod pacijenata sa T2D odmah po postavljanju dijagnoze i zatim jednom godišnje ili češče, shodno potrebi. U slučaju planiranja trudnoće pacijentkinja i sa T1D i sa T2D detaljan oftalmološki pregled pre trudnoće i svakog trimestra tokom trudnoće i po porođaju u prvih godinu dana u slučaju postojanja promena na očnom dnu ili nakon godinu dana po porođaju u slučaju da DR nije prisutna.

Dijabetesna neuropatija (DNP) najčešća je komplikacija i T1D i T2D. Približno  od šest do 29 odsto pacijenata sa DM već ima neku formu dijabetesne neuropatije u vreme dijagnostikovanja DM. Približno 50% pacijenata sa DM će tokom trajanja bolesti razviti neuropatiju. Najčešći oblik dijabetesne neuropatije je hronična, distalna simetrična polineuropatija (HDSPN), koja čini približno 75% svih oblika dijabetesne neuropatije. Simptomi i znaci počinju u stopalima i šire se proksimalno, mogu biti pozitivni ili negativni,  od utrnulosti do bolova. HDSPN je najčešći uzrok dijabetesnih ulkusa koji se javljaju kod približno 15–25% pacijenata sa DM i najčešći je uzrok netraumatskih amputacija. Američko udruženje dijabetologa (ADA, The American Diabetes Association) definiše HDSPN kao „postojanje simptoma i/ili znakova disfunkcije perifernih nerava kod pacijenata sa dijabetesom u odsustvu drugih uzroka“. Pored HDSPN kod izvesnog broja pacijenata se javlja i autonomna neuropatija (AN). Podtipovi AN su: a) kardiovaskularna, b) gastrointestinalna, c) genitourinarna, d) metabolička, e) pupilarna, f) sudomotorna i vazomotorna. Kardiovaskularna autonomna neuropatija (KAN) najčešći je oblik AN, njena prevalenca se kreće i do 65%. Znaci i simptomi KAN su: intolernacija napora, ortostatska hipotenzija, posturalna tahikardija, produženje QT intervala u miru. Posledica KAN je povećani mortalitet usled aritmija, ishemije miokarda i iznenadne smrti. Gastrointestinalna autonomna neuropatija (GAN): znaci i simptomi su: gastroesofagealni refluks (GERB), gastropareza, hronična dijareja, bolovi u trbuhu, anoreksija, smanjeni crevni motilitet, opstipacija i osećaj punoće u trbuhu. Posledica GAN je nestabilnost glikoregulacije! Genitourinarna autonomna neuropatija (GUAN): znaci i simptomi su: disfunkcija mokraćne bešike, dispareunija, erektilna disfunkcija, seksualna disfunkcija, urinarna inkontinencija i učestale urinarne infekcije. Metabolička autonomna neuropatija (MAN): znaci i simptomi su: neprepoznavanje hipoglikemije usled smanjene sekrecije glukagona i epinefrina (smanjeni odgovor kontraregulatornih hormona na hipo). Posledica MAN je pogoršanje i nestabilnost glikoregulacije! Pupilarna autonomna neuropatija:  njeni znaci i simptomi su izmena pupilarne adaptacije u večernjim satima. Sudomotorna i vazomotorna:  njeni znaci i simptomi su  gubitak sposonosti znojenja i regulacije telesne temperature.

Dijagnoza DAN se bazira na kliničkom pregledu i testovima:  holter TA, holter EKG, testovi parasimpatičke funkcije: npr. odgovor srčane frekvence na ustajanje, scintigrafski imidžing za procenu srčane autonomne funkcije, testovi simpatičke funkcije: npr. izmene TA u toku tilt testova, scintigrafski pregled pražnjenja želuca, izotopski – izdisajni test, urodinamski testovi, pupilometrija i dr.

Kod svih pacijenata neophodno je uraditi skrining za DPN uzimanjem detaljnih anamnestičkih podatataka, ispitivanjem osećaja bola (pin prick, eng.), vibratornog senzibiliteta (zvučna viljuška 128 Hz), osećaja pritiska plantarne strane prednjeg dela stopala (10 g monofilamenti) i procenom osećaja toplo/hladno.

Kod pacijenata sa T1D skrining sprovoditi u okviru pet godina po postavljanju dijagnoze i zatim jednom godišnje, a kod pacijenata sa T2D odmah po postavljanju dijagnoze i zatim jednom godišnje.

Skrining postojanja dijabetesnog stopala trebalo bi da obuhvati detaljan pregled stopala, kao i  procenu postojanja poremećaja površinskog ili dubokog senzibiliteta,  palpaciju pedalnih pulseva i/ili ABI ili dopler KS DE. Kod pacijenata sa T1D skrining se sprovodi u okviru pet godina po postavljanju dijagnoze i zatim jednom godišnje, a kod pacijenata sa T2D odmah po postavljanju dijagnoze i zatim jednom godišnje.

Pored svega navedenog, od izuzetnog značaja je i sprovođenje skrininga postojanja simptoma anksioznosti, depresije, dijabetesnog distresa, kognitivnih poremećaja, poremećaja ishrane kod svih pacijenata sa DM, naročito starijih od 65 godina, i potom jednom godišnje i upućivanje specijalistima neuropsihijatrije koji se bave ovim problemima kod pacijenata sa dijabetesom!  Za tu procenu najčešće se u svakodnevnoj praksi koristi Patient Health Questionaire-9 (PHQ-9).

RANO DIJAGNOSTIKOVANJE ZNAČI ZAUSTAVLJANJE ILI USPORAVANJE PROGRESIJE KOMPLIKACIJA, A TIME SPREČAVANJE POGORŠANJA UKUPNOG ZDRAVSTVENOG STANJA OBOLELIH I POPRAVLJANJE UKUPNOG KVALITETA ŽIVOTA!

Reference:

1.     Michael J. Fowler. Microvascular and Macrovascular Complications of Diabetes.Clinical Diabetes 2008, 26(2): 77-82.
2.     Josephine M. Forbes and Mark E. Cooper. Mechanisms of diabetic complications. Physiol Rev 93: 137–188, 2013
3.     Joshua A. Beckman and Mark A. Creager. Vascular Complications of Diabetes.Circulation Research. 2016;118:1771–1785