DIJAGNOSTIČKI PROTOKOLI ZA PREGLED PACIJENATA SA VRTOGLAVICOM

Da bi se pacijentima sa vrtoglavicama mogla ordinirati odgovarajuća medikamentozna terapija, ili primeniti bilo koji oblik drugog lečenja, neophodno je postaviti pravu dijagnozu, prevashodno diferencirati periferne vrtoglavice koje su porekla unutrašnjeg uva od centralnih, koje su nastale usled lezija na nivou centralnog nervnog sistema.

O funkcionalnom vestibularnom delu unutrašnjeg uva, može se govoriti ukoliko je ispitana funkcija i dinamičkog i statičkog dela, a ona je moguća uvođenjem novih dijagnostičkih metoda u vestibulologiji.

Preporuke za dijagnostiku

BPPV

Anamnestički podatak da pacijent ima kratkotrajne, intenzivne vrtoglavice samo pri promeni položaja glave i tela  u krevetu, pri saginjanju ili zabacivanju glave, može da ukaže na postojanje benignih paroksizmalnih pozicionih vrtoglavica, koje nastaju usled dislokacije otokonija u neki od, najčešće posteriorni, polukružni kanal. Dijagnoza BPPV se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka i specifičnog  pozicionirajućeg, Dix Hallpike-ovog testa. Preporuka je da pacijent u toku izvođenja ovog testa nosi Frenzelove naočare da bi se izazvani nistagmus lakše uočio, a određenim kanal repozicionim manevrima lečio. Kod nekih pacijenata je potrebno načiniti i druga vestibularna ispitivanja, a sa ciljem isključivanja drugih oboljenja koja mogu biti udružena sa BPPV-om.

Vestibularni neuritis

Akutni vertigo, bez auditivne simptomatologije, praćen mučninom i povraćanjem ukazuje na postojanje neuronitisa vestiburalnog nerva.U kliničkom otoneurološkom nalazu se opisuje postojanje spontanog horizontalno-rotatornog nistagmusa, sa lateralizacijom testova orto i dinamostatike na stranu lezije. Dijagnostički test koji potvrđuje neuronitis je video head impuls test, koji pokazuje sniženje gain-a vestibularnog-okularnog refleksa i kalorični test koji predstavlja zlatni standard u dijagnostici vestibularnog neuritisa.vHIT je ujedno od najvećeg kliničkog značaja u diferenciranju perifernog i centralnog akutnog vertiga.Pokazuje manju senzitivnost kod hroničnog vertigo, te se veoma često  ispitivanje vestibularne funkcije vrši kalorični bitermalnim testom po Fidzgerald-Hallpike-u i VEMP. Pacijenti sa inzultom imaju normalan HIT, direktnu promenu nistagmusa u različitim položajima i abnormalan Test Skew deviation (Head Impuls Nistagmus test Skew deviatio). Dijagnostička senzitivnost HINTS testa je veća od MRI u prvih 24-48 h nakon inzulta.

Neuritis vestibularis inferior 

Iako je kalorični test zlatni standard u dijagnostici vestibularnog neuritisa, smatra se da je u slučaju urednog nalaza odgovora pri kaloričnoj stimulaciji uz postojanje simptoma vrtoglavice indikativno za postojanje centralnih uzroka vestibulopatije. Uvođenjem vestibularno evociranih miogenih potencijala (VEMP-a) u kliničku praksu, dijagnostikovani su slučajevi akutne vrtoglavice sa normalnim kaloričnim testom za koje se na osnovu patoloških vrednosti odgovora VEMP-a smatra da imaju leziju donje grane vestibularnog nerva Na ovaj način se može dijagnostikovati klinički entitet “donji neuritis”. Naime, kod pacijenata koji imaju akutni vertigo sa urednim nalazom kaloričnog testa (koji procenjuje funkciju lateralnog polukružnog kanala koji je inervisan od strane gornje grane vestibularnog nerva), odgovor VEMP-a može biti patološki, što govori o afekciji donje grane vestiburalnog nerva koji inerviše posteriorni kanal i sakulus. 

Morbus Menier 

Ukoliko je akutni vertigo praćen promenom sluha sa zujanjem u istom uvu, uzrok akutnog vertiga je Morbus Menier. Kod Menierove bolest pored vestibularnih testova, potrebno je načiniti procenu sluha tonalnom liminarnom audiometrijom, koja pokazuje senzorineuralni gubitak sluha. Video head impulse test ili kalorični test pokazuju smanjenu funkciju labirinta. S  obzirom na jednostrani kohleovestibularni deficit, potrebno je načiniti evocirane auditivne potencijale moždanog stabla sa ciljem diferenciranja kohlearne i retrokohlearne lezije, čiji  nalaz kod pacijenata sa Menierom ne pokazuje smetnje u sprovođenju ascedentnih akustičkih puteva. Magnetnorezonantno snimanje endokranijuma pokazuje uredan nalaz kod ovih pacijenata.

Bilateralna vestibulopatija

U kliničkoj slici bilateralnih vestibulopatija dominiraju oscilopsije, Kalorični test pokazuje obostranu hipo/atoniju  labirinta.Prikazom svih šest kanala vHIT-om se nailazi na smanjen gain VOR-a . CANVAS predstavlja sindrom koji sadrži atrofiju mozga, polineuropatiju i obostranu vestibulopatiju. Dijagnoza se postavlja videonistagmografijom koja pokazuje promene u testu glatkog praćenja, optokinetičkom testu i vestibulokularnom refleksu. MRI endokranijuma i dijagnostika neuropatije, potvrđuje navedeni sindrom.

Vestibularni švanom

Vrtoglavice se retko javljaju kao posledica tumora vestibularnog živca, izuzev kada je tumor veći, pa se pacijenti obično žale na povremenu nestabilnost. Rast tumora je spor, te omogucava centralnu kompenzaciju. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza jednostrane senzorineuralne nagluvosti i   patološkog nalaza u latencama i interpik latencama auditivnih evociranih potencijala . Kalorični test pokazuje hipo ili arefleksiju labirinta.  Magnetna rezonanca endokranijuma potvrđuje dijagnozu, sa opisom veličine tumora, koja određuje dalji modalitet lečenja.

Vestibularna migrena (epizodična povratna vrtoglavica)

Među bolesnicima sa migrenom, njih preko 60% ima vrtoglavicu. Djagnoza ovog oboljenja zasniva se na prisutnosti različitih oblika vrtoglavica umerenog ili jakog intenziteta, koje se često pojavljuju, u trajanju između 5 minuta i 72 h,anamnestičkim podacima o migreni i isključenja ostalih uzroka vestibularnih simptoma.Promene u  videonistagmografiji su češće kod bolesnika sa migrenom nego kod ostale populacije, ali dosta raznolike i nespecifične.S obzirom na nekarakterističan otoneurološki i VNG nalaz, dijagnoza se ponekad postavlja na osnovu dobrog terapijskog odgovora na profilaktičku farmakoterapiju prilikom napada, koja je ista kao terapija migrene sa aurom.

Perzistentne posturalne-perceptualne nestabilosti (ranije fobične vrtoglavice)

Funkcionalne vrtoglavice su novi termin za „psihogene vrtoglavice“. Glavni simptom PPPD-a je kontinuirana vrtoglavica koju pacijent doživljava kao dezorijentisanst i/ili nestabilnost (bez rotatornih senzacija), u trajanju tri meseca i duže, i u vezi su sa uspravnim držanjem tela. Dijagnoza se postavlja isključivo na osnovu istorije bolesti, ne postoji ni jedan karakterističan laboratorijski ili otoneurološki nalaz.

 

Prof. dr Slobodanka Lemajić-Komazec

Klinički centar Vojvodine, Novi Sad, Klinika za bolesti uva, grla i nosa

Medicinski fakultet, Univerziteta u Novom Sadu