Promene čula mirisa i okusa kod kovida 19

Na osnovu brojnih dokaza, 20. aprila 2020. usluga i-pretraživača (međunarodnog) obuhvatila je informacije i o promenama čula ukusa i mirisa koji su čest simptom kovida 19. (1, 2, 3, 4, 5) Prvi rani izveštaji u SAD takođe su uključivali promene čula ukusa i mirisa, a to je sada dokazalo i objavljeno istraživanje koje je potvrdilo ove simptome. Američka studija izvestila je da je zabeležen gubitak mirisa i ukusa kod 68% (40/59) i 71% (42/59) ljudi koji su imali kovid 19. To je upoređeno sa samo 16% (33/203) i 17% (35/203) ljudi koji nisu imali kovid 19. Ljudi koji su prijavili promene mirisa i ukusa imali su oko deset puta veću verovatnoću da će imati kovid 19. Dve druge studije su saopštile više detalja. Pismo JAMA uglednom časopisu saopštilo je da su se promene ukusa i mirisa pojavile kod oko 1 od 3 osobe koje imaju koronavirus. Takođe, da bi se to moglo pojaviti u bilo koje vreme, tj. pre ili posle drugih simptoma. Kod nekoliko ljudi (oko 3%) ovo je bio jedini simptom koronavirusa. Otprilike mesec dana kasnije britanska vlada je takođe dodala promene ukusa i mirisa kao ključne simptome koji će nekome omogućiti testiranje na kovid 19. (1-7)

Od decembra 2019. godine pandemija korona virusne bolesti 2019 (kovid 19) uzrokovana teškim akutnim respiratornim sindromom koronavirusom 2 (SARS-CoV-2) proširila se širom sveta. Spektar težine bolesti je bio različit, sa glavnim simptomima koji uključuju groznicu, zamor, suvi kašalj, bol u mišićima i dispneju. (6, 7) Pokazalo se da su prethodni sojevi koronavirusa invadirali centralni nervni sistem kroz neuroepitel i širili se preko olfaktivnog bulbusa. Nadalje, nazalne ćelije epitela pokazuju najveću ekspresiju receptora SARS-CoV-2, enzima 2, koji pretvara angiotenzin,u respiratornom sistemu. Uprkos izveštajima o anosmiji, samo je jedna studija objavila procenu poremećaja mirisa i ukusa kod hospitalizovanih pacijenata sa kovidom 19, izveštavajući o ukupnoj prevalenciji od 34%, ali bez podataka o vremenu nastanka u odnosu na druge simptome. Ova studija je procenila učestalost, intenzitet i vreme izmenjenog mirisa ili ukusa kod pacijenata sa infekcijom SARS-CoV-2. Studija je sprovedena u provinciji Trevizo i Beluno (Italija) , a pristanak je dobijen usmeno za telefonske razgovore. Odrasli (stariji od 18 godina) bili su pregledani u Regionalnoj bolnici Trevizo u periodu od 19. do 22. marta 2020. godine, uključeni su ako su bili testirani pozitivno na RNA SARS-CoV-2 pomoću lančane reakcije polimeraze na brisu nazofarinksa i grla (PCR, dosta pominjan u medijima poslednjih nedelja, prim. aut.). Prema preporuci Svetske zdravstvene organizacije, ako su pacijenti bili sa blagim simptomima ,upućivani su na kućno lečenje. Sa pacijentima jekontaktirano pet do šest dana nakon rezultata brisa, objavljene su demografske informacije i primenjen je upitnik za akutnu respiratornu infekciju (ARTIK; simptomi su ocenjeni kao da nema 0; malo – 1; puno – 2). Tokom telefonskog razgovora,njih su pitali da li su doživeli iznenadni početak izmenjenog mirisa ili ukusa u dve nedelje pre uzimanja brisa i rezultati su grupisani popunjavanjem sino-nazalnog testa 22 (SNOT-22). SNOT-22 ocenjuje težinu simptoma kao ozbiljnost (0), vrlo blagu (1), blagu ili blagu (2), umerenu (3), tešku (4) ili vrlo loša (5). 6 Prevalencija simptoma izražena je u procentu ukupnog broja pacijenata; DvostranaP  <0,05 se smatrala statistički značajnim. Rezultati su pokazali da je od 374 prihvatljivih pacijenata, kontakt informacije bile dostupne za 283; 202 (71,4%) koji su popunili telefonsku anketu. Srednja vrednost starosti je bila 56 godina (raspon od 20 do 89 godina); 52,0% su bile žene. Izmenu u čulu mirisa ili ukusa prijavilo je 130 pacijenata (64,4%; 95% CI, 57,3% –71,0%), sa srednjim rezultatom SNOT-22 od 4 (interkvartilni opseg, 3–5); 23,8% prijavilo je ocenu 5 . Od 130 pacijenata koji su prijavili izmenjen miris ili ukus, 45 (34,6%) takođe je prijavilo da ima zapušen nos. Drugi česti simptomi bili su umor (68,3%), suv ili produktivan kašalj (60,4%) i groznica (55,5%). Među svim pacijentima vreme izmenjenog osećaja mirisa ili ukusa u odnosu na druge simptome nastupilo je pre drugih simptoma kod 24 (11,9%); istovremeno kao u 46 (22,8%); i nakon drugih simptoma u 54 (26,7%). Izmenjeno čulo mirisa ili ukusa prijavljeno je kao jedini simptom od šest pacijenata (3%). Izmenjeni osećaj mirisa ili ukusa bio je češći kod 105 žena (72,4%; 95% CI, 62,8% – 80,7%) nego među 97 muškaraca (55,7%; 95% CI, 45,2% –65,8%; P  = .02) . Promenu čula mirisa ili ukusa često su prijaviljivali blago simptomatski bolesnici sa SARS-CoV-2 infekcijom i često su bili prvi očigledni simptom. Rezultati se moraju tumačiti s oprezom zbog ograničenja studije: podatke su sami prijavljivali pacijenti, uzorak je bio relativno mali i geografski ograničen, teži pacijenti nisu obuhvaćeni i podaci koji se odnose na naknadni tok bolest nisu bili dostupni. Iako se pokazalo da upitnik SNOT-22 korelira sa objektivnim testiranjem olfaktorne funkcije, pacijenti mogu imati poteškoće u određivanju stepena poremećaja mirisne funkcije; objektivni testovi treba da budu uključeni u buduće studije. Ako se ovi rezultati potvrde, trebalo bi razmotriti testiranje i samoizolaciju pacijenata sa novim napadima izmenjenog ukusa ili mirisa tokom pandemije kovida 19.(7)

U martu 2020. godine Gugl pretražuje izraze poput „ne mogu osetiti ukus hrane“ ili „zašto ne osećam mirise“ širom sveta, posebno u oblastima u kojima je kovid 19 najteži. Ipak, mnogi od nas doživeli su privremenu promenu ukusa hrane izazvanu običnom prehladom ili gripom. Dakle, da li je kovid 19, bolest izazvana virusom SARS-CoV-2, nekako posebna po načinu na koji utiče na miris i ukus? Ustanovljeno je da kovid 19 može različito uticati na ukus i miris. Testiranje i probanje hrane je više od samog osećaja ukusa. Kada ljudi „probaju“ hranu, doživljavaju unos iz tri različita senzorna sistema koji su spojeni da formiraju jedinstven senzitivni osećaj. Strogo rečeno, ukus opisuje pet kvaliteta koje osećamo na jeziku, uključujući slatko, slano, gorko, kiselo i ljuto. Ostali osećaji iz hrane javljaju se putem našeg mirisa, iako ih doživljavamo u ustima. Hemijske supstance se oslobađaju kada žvaćemo. Ove supstance putuju zadnjim delom grla da bi dosegle receptore mirisa koji se nalaze na vrhu nosne šupljine, odmah iza mesta gde stoje naočare na nosu. Treći senzorni sistem koji je uključen u aromu hrane uključuje živce dodira i temperature, koji se takođe mogu aktivirati hemijskim supstancama. To je poznato kao hemesteza. U ustima ti osećaji predstavljaju osećaj pečenja od ljute paprike , osećaj hlađenja od vode za ispiranje usta ili mente, golicanje u ustima od gaziranih pića . Ova tri hemosenzorna sistema – ukus, miris i hemesteza, zajedno rade na definisanju naših opažajnih iskustava iz hrane. Uobičajene virusne infekcije napadaju nos više od usta. Gubitak mirisa je čest kod mnogih virusa, uključujući rinoviruse, influencu, parainfluencu i koronaviruse, a obično se pripisuje upali nosa koja ograničava protok vazduha. Ako vam je zapušen nos, nije iznenađujuće da niste u stanju mnogo da mirišete. Obično druga dva sistema – ukus i oralna hemesteza – ne utiču, jer začepljen nos ne menja našu sposobnost da osetimo šećer kao sladak ili da osetimo opekotinu od bibera i čilija. Vremenom, većina pacijenata oporavlja svoje čulo mirisa, ali povremeno i neki ne. Uzroci su različiti, ali kod nekih pojedinaca upala virusne bolesti trajno oštećuje ključne strukture smeštene oko receptora mirisa. SARS-CoV-2 nije poput drugih virusa. Od ranog proleća 2020. izveštaji iz prve ruke pokazuju da virus SARS-CoV-2, novi koronavirus koji izaziva kovid 19, može uticati na usta i nos ozbiljnije od obične prehlade ili gripa. Ne samo da su izveštaji o gubicima bili češći,već su se razlikovali i od uobičajenih. Jedan britanski hirurg sa kovidom 19 objavio je na Tviteru video na kojem se vidi da je izgubio sposobnost da oseti opekotinu i ljutinu čilija. Drugi, poput studenta na državnom univerzitetu Pen Kaela Kamazina objavili su da su potpuno izgubili miris i ukus bez ikakve zapušenosti nosa. Na osnovu velikog broja pretraga Gugla i tih netipičnih prikaza gubitka hemosenzora, više od 600 istraživača, kliničara i zagovornika pacijenata iz 60 zemalja formiralo je globalni konzorcijum za hemosenzorna istraživanja. Globalni konzorcijum za hemosenzorna istraživanja pokrenuo je globalno istraživanje na 32 različita jezika kako bi bolje razumeo šta prolaze pacijenti sa kovidom 19. Početni rezultati tih istraživanja podržavaju ideju da gubici povezani sa kovidom 19 nisu ograničeni na miris, jer mnogi pacijenti takođe prijavljuju poremećaj ukusa i hemesteze. Naše razumevanje načina na koji SARS-CoV-2 virus može uticati na više senzornih sistema je još uvek prilično ograničeno, ali svakodnevno napreduje. Početni rad sugeriše da poremećaji mirisa kod pacijenata sa kovidom 19 nastaju zbog poremećaja potpornih ćelija mirisnih neurona. U nosu imamo nervne ćelije koje se nazivaju mirisni neuroni, koji su prekriveni receptorima za miris podešenim za određene hemijske supstance koje isparavaju. Kada se hemijska supstanca veže za receptor miris,a mirisni senzorni neuron šalje signal mozgu koji mi doživljavamo kao miris. Značajno je da virus direktno ne utiče na mirisne neurone. Umesto toga, čini se da virus cilja specijalizovane potporne ćelije koje okružuju olfaktorne senzorne neurone. Ove potporne ćelije su prekrivene različitim receptorima, ACE2 receptorima, koji deluje kao ulazna tačka za virus. Suprotno tome, način na koji SARS-CoV-2 može direktno uticati na ukus i hemestezu ostaje nepoznat.

Da li će pacijenti sa kovidom 19 oporaviti funkciju čula ukusa i mirisa, i dalje nije poznato, i u svetu se i dalje rade mnoga istraživanja. Još uvek se ne zna da li će pacijenti sa kovidom 19 oporaviti čulo mirisa i ukusa. Do sada , mnogi pacijenti su prijavili da su se u potpunosti oporavili nakon dve ili tri nedelje, dok drugi navode da njihov senzorni gubitak traje mnogo nedelja.
Nadamo se da će dostupnost upitnika omogućiti ispitivanje i u našoj zemlji, sa eventualnim podacima i kod težih formi bolesti.

Doc. dr Mila Bojanović



LITERATURA
1. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. Published online February 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648PubMedGoogle Scholar
2. Dubé M, Le Coupanec A, Wong AHM, Rini JM, Desforges M, Talbot PJ. Axonal transport enables neuron-to-neuron propagation of human coronavirus OC43. J Virol. 2018;92(17):e00404-18. doi:10.1128/JVI.00404-18PubMedGoogle Scholar
3. Sungnak W, Huang N, Bécavin C, Berg M, Network HLB. SARS-CoV-2 entry genes are most highly expressed in nasal goblet and ciliated cells within human airways. ArXiv200306122 Q-Bio. March 13, 2020. Accessed April 6, 2020. https://arxiv.org/abs/2003.06122
4. Giacomelli A, Pezzati L, Conti F, et al. Self-reported olfactory and taste disorders in SARS-CoV-2 patients: a cross-sectional study. Clin Infect Dis. 2020;ciaa330. Published online March 26, 2020. doi:10.1093/cid/ciaa330PubMedGoogle Scholar
5. World Health Organization. Country and technical guidance—coronavirus disease (COVID-19). Accessed March 25, 2020. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance
6. Hopkins C, Gillett S, Slack R, Lund VJ, Browne JP. Psychometric validity of the 22-item Sinonasal Outcome Test. Clin Otolaryngol. 2009;34(5):447-454.
7. Spinato G, Fabbris C, Polesel J, et al. Alterations in Smell or Taste in Mildly Symptomatic Outpatients With SARS-CoV-2 Infection. JAMA. 2020;323(20):2089–2090. doi:10.1001/jama.2020.6771




Uticaj dijabetesa na pojavu tinitusa

Dijabetes melitus (diabetes mellitus, šećerna bolest) predstavlja hroničnu, progresivnu, metaboličku bolest koja se karakteriše hiperglikemijom (povišenim nivoom glukoze u krvi), a nastaje usled smanjene sekrecije insulina, njegovog neadekvatnog dejstva na tkiva ili usled prisustva oba ova poremećaja. Dijabetes dovodi do promene u metabolizmu masti, ugljenih hidrata i proteina. U svetu u 2019. godini od dijabetesa je bolovalo 463 miliona ljudi, odnosno 9,3% svetske populacije. Međunarodna federacija za dijabetes procenjuje da će se do 2045. godine broj obolelih povećati na 700 miliona. Stalni porast broja obolelih od ove bolesti ukazuje na to da dijabetes predstavlja veliki problem javnog zdravlja savremenog društva. Bez obzira na etiologiju, odnosno tip dijabetes melitusa, slične su hronične komplikacije koje se razvijaju nakon dužeg trajanja bolesti i loše metaboličke regulisanosti glikemije.

Dijabetes melitus je mogući faktor rizika za nastank zujanja u ušima. Mnoga istraživanja ukazuju na to da dijabetes utiče na slušnu funkciju. Utvrđeno je da se oštećenje sluha češće javlja kod obolelih od dijabetesa u odnosu na zdravu populaciju.

Zujanje u ušima ili glavi (tinitus) predstavlja percepciju zvuka bez stvarnog spoljašnjeg izvora. Tinitus nije bolest, već simptom koji može da ukaže na disfunkciju čula sluha. Najčešće je zastupljen subjektivni tinitus, pri čemu zvuk čuje samo pacijent, a kod objektivnog tinitusa zvuk mogu da čuju i drugi. U opštoj populaciji tinitus je zastupljen od 10% do 20%. Pacijenti se žale da osećaju zujanje, šuštanje, pucketanje, pulsiranje u jednom ili oba uva i da je taj zvuk stalno prisutan ili se javlja povremeno. Tinitus može da izazove nesanicu, uznemirenost, smanjenu koncentraciju, anksioznost, depresiju, odnosno da utiče na psihičko stanje i kvalitet života osobe.

Mikrovaskularne promene unutrašnjeg uva, hiperglikemija u likvoru, slušna neuropatija (oštećenje slušnog nerva), patološke promene u strukturi i funkciji mozga (dijabetesna encefalopatija) mogu biti uzrok oštećenja sluha i tinitusa kod obolelih od dijabetesa, ali je bitna i genetska predispozicija.
Utvrđena je znatna osetljivost unutrašnjeg uva na promene nivoa glikemije u krvi, pri čemu hipoglikemija i hiperglikemija mogu dovesti do nastanka tinitusa i oštećenja sluha. Protok krvi u kohlei (pužu) omogućava ćelijski metabolizam uz adekvatni dotok kiseonika i hranljivih materija. Hiperglikemija i hiperlipidemija dovode do povećane viskoznosti plazme, zadebljanja zidova krvnih sudova i poremećaja mikrocirkulacije kohlee, što dovodi do oštećenja senzornih ćelija. Povišen nivo glukoze u krvi može da ošteti i osmi kranijalni nerv, koji je odgovoran za slušnu funkciju i kontrolu ravnoteže.

Ispitivanja ukazuju na to da se učestalost pojave tinitusa kod obolelih od dijabetesa povećava sa starošću i usled prisustva oštećenja sluha.
Da bi se postavila adekvatna dijagnoza tinitusa, neophodno je da se pacijent javi otorinolaringologu, odnosno audiologu, radi otorinolaringološkog pregleda i audiološke analize.

Za lečenje tinitusa kod obolelih od dijabetesa pre svega je neophodna primena savremene terapije dijabetesa, uz redovnu kontrolu, da bi se obezbedila dobra regulisanost glikemije i sprečila pojava hroničnih komplikacija.

U terapiji tinitusa se mogu primeniti i lekovi koji poboljšavaju cirkulaciju mozga i unutrašnjeg uva. Alkohol, cigarete, kafa i veštački zaslađivači (aspartam) mogu da utiču na slušnu funkciju i pojavu tinitusa, zbog čega je bitno smanjiti i eliminisati njihovo konzumiranje. Važno je ukazati da primena mnogih lekova može da izazove i intenzivira pojavu tinitusa (aspirin, aminoglikozidni antibiotici, furosemid, kinin…). Dijabetes povećava rizik od štetnog delovanja buke, koja može da trajno ošteti slušne ćelije kohlee, a samim tim da dovede do pojave tinitusa, zbog čega je bitna prevencija i zaštita. Usled pojave psihičkih tegoba (depresija, anksioznost, nesanica) kod tinitusa neophodna je i njihova adekvatna terapija.

Pacijenti navode da je zujanje u ušima intenzivnije i neprijatnije u tišini, zbog čega je primena aparata koji maskiraju samo zujanje efikasno u terapiji. Tinitus maskeri stvaraju zvuk koji pokriva, ali ne eliminiše zujanje u uvu. Kod oštećenja sluha neophodna je upotreba slušnih aparata koji pojačavaju zvuk iz okoline, a samim tim se zujanje slabije registruje.

Retrening terapija (Tinnitus Retraining Therapy) savremena je metoda koja omogućava da se pacijent privikne na tinitus, pri čemu se tinitus ne smanjuje, ali ga pacijent svesno ne opaža. Neophodno je pacijenta informisati o mehanizmu nastanka tinitusa i ukazati na njegovu bezopasnost. Primenom kognitivne bihejvioralne terapije smanjuje se negativna reakcija pacijenta na tinitus uz savetovanje.

U terapiji dijabetesa i tinitusa bitna je promena stila života osobe, što podrazumeva pravilan način ishrane, redovnu fizičku aktivnost, boravak u prirodi, smanjenje stresa, odnosno poboljšanje kvaliteta života.
Zbog mogućeg uticaja dijabetesa na slušnu funkciju opravdano je sprovođenje skrining sluha radi prevencije i blagovremene terapije.


Dr sc. med. Emilija Živković Marinkov, specijalista ORL
Klinika za bolesti uva, nosa i grla, KC Niš


Literatura
1. Basut O., Ozdilek T., Coskun H. The incidence of hyperinsulinemia in patients with tinnitus and the effect of a diabetic diet on tinnitus. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2003;10(5):183–187.
2. Chari D. A., Limb C. J. Tinnitus. Med Clin North Am. 2018;102(6):1081‐1093.
3. Fukushima H., Cureoglu S., Schachern P. A., Kusunoki T., Oktay M. F., Fukushima N., Paparella M. M., Harada T. Cochlear changes in patients with type 1 diabetes mellitus. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Jul;133(1):100-6.
4. Fukushima H, Cureoglu S, Schachern PA, Paparella MM, Harada T, Oktay MF. Effects of type 2 diabetes mellitus on cochlear structure in humans. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132(9): 934-938.
5. Gibrin P C D, Melo J J, Marchiori, L L D M. Prevalence of tinnitus complaints and probable association with hearing loss, diabetes mellitus and hypertension in elderly. In CoDAS. 2013; Vol. 25, No. 2, pp. 176-80.
6. Holcat M. Tinnitus and diabetes. Vnitr Lek. 2007;53(5):534–536.
7. International Diabetes Federation Diabetes Atlas 9th edition, 2019, IDF, Brussels. Available at: https://diabetesatlas.org/upload/resources/2019/IDF_Atlas_9th_Edition_2019.pdf
8. Kariya S, Cureoglu S, Fukushima H, Morita N, Baylan M Y, Maeda Y, Paparella M M. Comparing the cochlear spiral modiolar artery in type-1 and type-2 diabetes mellitus: a human temporal bone study. Acta Med Okayama. 2010;64(6):375-383
9. Lalić N., Zamaklar M., Pudar G., Kocić R., Antić S., Pešić M. Nacionali vodič dobre klinicke prakse DIABETES MELLITUS. Drugo izmenjeno i dopunjeno izdaje ed. Milašinović G., editor. Beograd: Agencija za akreditaciju zdravstvenih ustanova Srbije. 2012.
10. Lisowska G, Namyslowski G, Morawski K, Strojek K. Cochlear dysfunction and diabetic microangiopathy. Scandinavian Audiology. 2001;30(1):199-203.
11. Maia CA, Campos CA. Diabetes mellitus as etiological factor for hearing loss. Braz J Otorhinolaringol. 2005;71:208-214.
12. McFerran DJ, Stockdale D, Holme R, Large CH, Baguley DM. Why Is There No Cure for Tinnitus?. Front Neurosci. 2019;13:802.
13. Somogyi A, Rosta K, Vaszi T. Hearing impairment and tinnitus in patients with type 2 diabetes. Orvosi hetilap, 2013; 154(10), 363-368
14. Spankovich C, Yerraguntla K. Evaluation and Management of Patients with Diabetes and Hearing Loss. Semin Hear. 2019;40(4):308‐314.



Nazalni polipi i sinuzitis

Samu nosnu polipozu, prateći savremenu literaturu, možemo definisati na različite načine. Jedna od najčešće navođenih definicija ove bolesti je Migindova, koji je nosnu polipozu nazvao hroničnom, recidivnom inflamacijom sluzokože nosa i paranazalnih šupljina nepoznatog uzroka sa klinički manifestnim lokalizovanim izraštajima. Bernstajn je nosnu polipozu definisao kao de novo zapaljenski rast sluzokože lateralnog zida nosa uzrokovan sa najmanje dva faktora: endogenim faktorom – genetskim polimorfizmom inflamatornog gena, partikule A alela na poziciji 308 u promotor regionu TNF alfa gena na hromozomu 6; i egzogenim faktorom – produkcijom egzotoksina Staphilococcus aeriusa i njenom sposobnošću da dominantno reguliše varijabilu V beta regiona na TCR limfocitu.
Evropsko rinološko udruženje formiralo je vodič za hronični rinosinuzitis i nosnu polipozu (EPOS 2004, EPOS 2007, EPOS 2012, EPOS 2019), koji u svojoj definiciji nosnu polipozu smatra stanjem koje odlikuju:
- nosna blokada (opstrukcija ili kongestija)
- nosna sekrecija (prednja ili postnazalna)
- facijalni bol, gubitak ili redukcija mirisa
- endoskopski nalaz polipa i mukopurulentnog sekreta dominantno u srednjem nosnom hodniku
- CT mukozne promene unutar osteomeatalnog kompleksa i/ili sinusa
Epidemiološki podaci ove bolesti navode prevalencu u rasponu od jednog do četiri odsto, mada treba znati da se smatra da se čak trećina pacijenata sa nosnom polipozom i ne dijagnostikuje. Javlja se u svim rasama, u svim starosnim strukturama i kod oba pola.
Na osnovu demografskog faktora prepoznajemo četiri različite lokacije: Afrika, Azija, Evropa i SAD. Evropa i SAD imaju predominaciju eozinofila i IL5 u više od 90% pacijenata.
Povezanost alergije i nosne polipoze postoji. Smatra se da 0,5% – 1,5% pacijenata sa alergijom na inhalacione alergene ima nosnu polipozu. Takođe se veruje da do 50% pacijenata sa nosnom polipozom ima alergiju na inhalacione alergene, da negde oko 20% pacijenata sa nosnom polipozom ima alergiju na neku hranu, a preko 30% pacijenata sa nosnom polipozom ima alergiju na neki medikament. Podaci pokazuju da oko 50% pacijenata sa nosnom polipozom ima intoleranciju na alkohol. Poznata je i činjenica da blizu trećine pacijenata sa nosnom polipozom ima dijagnostikovanu i bronhijalnu astmu. Poslednji radovi govore u prilog tome da od 5% do 10% pacijenata sa nosnom polipozom ima alergijski fungalni rinosinuzitis, dok čak preko 80% pacijenata sa alergijskim fungalnim rinosinuzitisom ima nosnu polipozu.
Najkorišćenija klasifikacija nosne polipoze je Stambergerova, koja je zasnovana na osnovu kliničkog iskustva i histopatoloških karakteristika i deli ih na:
1. antrohoanalne polipe
2. velike izolovane hoanalne polipe
3. polipozu u sklopu hroničnog rinosinuzitisa (neeozinofilno dominantna)
4. polipozu u sklopu hroničnog rinosinuzitisa (eozinofilno dominantna)
5. polipozu u sklopu specifičnih oboljenja (cistična fibroza...)
Karakteristike hroničnog rinosinuzitisa sa nosnom polipozom prema histološkom nalazu dominatnih zapaljenskih ćelija prikazane su u sledećoj tabeli:

Kategorizacija nosnih polipa prema vizuelnoj analognoj skali (VAS):
0–3 manje tegobe;
4–7 umerene tegobe;
8–10 teške tegobe;

VAS određujemo na osnovu endoskopskog nalaza svake nosne šupljine:
1. veličina polipa – 0 – bez evidentiranog polipa; 1 – polip ograničen na srednji nosni hodnik; 2 – polip van granica srednjeg nosnog hodnika, ali ne opstruira u potpunosti nosnu šupljinu; 3 – polip koji u potpunosti opstriura nosnu šupljinu.
2. nalaz edema na sluzokoži – 0 – bez edema; 1 – manji edem; 2 – veći edem.
3. nalaz sekreta – 0 – bez sekreta; 1 – serozni sekret; 2 – mukozni do mukopurulentni sekret.

Do danas nije definisana nijedna terapija koja je efikasna za sve pacijente sa nosnom polipozom, ali su ciljevi same terapije jasni:
- eliminisati ili smanjiti veličinu polipa i time uspostaviti disajni put, tj. omogućiti nesmetano disanje na nos
- smanjiti ili eliminisati nazalnu i/ili postnazalnu sekreciju
- poboljšati ili uspostaviti čulo mirisa
- poboljšati kvalitet života pacijenta
- sprečiti pojavu recidiva

Plan lečenja svakog pacijenta je individualan. Smatra se da je neophodno medikamentozno lečenje od najmanje četiri nedelje pre odluke o hirurškom lečenju.

Dijagnostika nosne polipoze podrazumeva:
- prednju rinoskopiju
- endoskopiju nosa
- nosnu citologiju i bakteriologiju (po potrebi i biopsiju)
- alergološka i imunološka ispitivanja
- radiološku dijagnostiku (msCT)
- dijagnostiku mukocilijarne funkcije
- procenu disanja (disajnog puta)
- dijagnostiku mirisa
- dijagnozu aspirin senzitivnosti i drugi testovi

Dijagnostičko-terapeutski algoritam za hronični rinosinuzitis sa nosnom polipozom predstavljen je na sledećoj slici:

Preporuke za lečenje hroničnog rinosinuzitisa sa nosnom polipozom date od Evropskog rinološkog udruženja su sledeća:

Principi primene intranazalnih kortikosteroida su: inicijalna terapija kod nosne polipoze I stepena ili udružena terapija sa sistemskom primenom kod II I III stepena, kao i dugotrajna primena u postoperativnom periodu ili periodu između sistemske primene.

Principi primene sistemske kortikosteroidne terapije su: prvi izbor terapije kod nosne polipoze II i III stepena ili neuspešno lečenje nosne polipoze I stepena. Može se ponoviti tri puta godišnje. Olakšava izvođenje hirurške terapije. U kombinaciji sa intranazalnim kortikosteroidima smanjuje mogućnost recidiva.

Problemi primene kortikosteroidne terapije su: nepostojanje jedinstvenog protokola terapije, štetni efekti kortikosteroidne terapije, neuspešnost ove terapije kod neeozinofilne nosne polipoze i jednostrane hoanalne nosne polipoze.

Studijske primene sistemskih antihistaminika u lečenju hroničnog rinosinuzitisa sa nosnom polipozom pokazale su redukciju nosne sekrecije pri upotrebi dužoj od dva meseca, smanjenje osećaja zapušenosti, ali nisu pokazala znatno smanjenje u veličini samih polipa.
U literaturi postoje i podaci o upotrebi i drugih lekova u lečenju ovog oboljenja, pre svega antibiotika, antileukotrijena, antimikotika, imunomodulatora, furosemida, ali sami rezultati nisu dali veliki pozitivni efekat lečenja.

Kada se nosna polipoza u sklopu hroničnog rinosinuzitisa ne drži pod kontrolom lekovima – simptomi ozbiljno narušavaju kvalitet života bolesnika.
Principi hirurškog lečenja nosne polipoze:
1. FESS je hirurgija izbora nosno-sinusne polipoze
2. Jedini pravi princip u određivanju širine hirurškog zahvata je širina samog patološkog procesa, tj. nosne polipoze
3. Neophodna je standardna radiološka preoperativna dijagnostika
4. Kod prvog hirurškog zahvata FESS preporučuje konzervativniji pristup, odnosno štedi se što više okolnog zdravog tkiva
5. Kod revizione hirurgije preporučuje se radikalniji pristup
6. Neophodna postoperativna terapija intranazalnim kortikosteroidima

Glavni problem hirurške terapije nosne polipoze je pojava recidiva bolesti. U literaturi se procenat pojave recidiva kreće između 30 i 50%.
Faktori koji utiču na uspeh terapije nosne polipoze su: raširenost oboljenja, prethodna hirurgija, sklonost ka alergijama i pridružene bolesti (bronhijalna astma, cistična fibroza...).

U zaključku možemo reći da:
- danas nije poznat tačan uzrok nastanka nosne polipoze i nedovoljno su razjašnjeni njeni patogenetski mehanizmi;
- samu bolest ne smemo gledati kao običnu bolest sluzokože nosa i sinusa, nego kao lokalizovanu manifestaciju hronične upalne bolesti celog disajnog puta;
- osnovni simptom nosne polipoze koji se javlja kod svih bolesnika je nemogućnost disanja na nos;
- ciljevi lečenja nosne polipoze su otkloniti same polipe, uspostaviti prohodnost disanja na nos, omogućiti ventilaciju i drenažu paranazalnih šupljina, oporaviti čulo mirisa i sprečiti recidiv bolesti;


Dr Bojan Marinković, specijalista ORL

Korišćena literatura:

1. Klapan I. i sur. Arachidonic acid metabolites and sinonasal polyposis. I. Possible prognostic value. Am J Otolaryngol, 1995, 16(6):396-402.

2. Studije NHS R&D Health Technology Assessment
3. Ishitoya J, Sakuma Y and Tsukuda M. Eosinophilic Chronic Rhinosinusitis in Japan. Allergology International. 2010;59:239-45.
4. Drake-Lee AB, Lowe D, Swanston A, Grace A. Clinical profile and recurrence of nasal polyps. J Laryngol Otol. 1984;98(8):783-93.

5. Lildholdt T, Fogstrup J, Gammelgaard N, Kortholm B, Ulsoe C. Surgical versus medical treatment of nasal polyps. Acta Otolaryngol. 1988;105(1-2):140-3.

6. Mladina R, Ferguson BJ. Cortison Therapy in Nasal Polyposis.

7. Bernstein JM (2010) The Inflammatory Process in Nasal Polyposis: Genetics,
MolecularBiology, and Electrophysiology.

8. Önerci M, Ferguson BJ. Nasal poyposis. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 27-34.

9. Nasal Polyps: epidemiology, pathogenesis and treatment. Settipane G, Lund VJ, Bernstein JM, Toš M (ur). OceanSide Publications Inc, Providence, Rhode Island 1997; 7.




Ksilometazolin u rinologiji

Nazalna kongestija predstavlja normalnu komponentu nazalnog ciklusa, fiziološki proces u kojem se naizmenično začepljuju nosni kavumi. Međutim, iritacija nosne sluzokože može izazvati vazodilataciju sitnih krvnih sudova u sluznici nosa i dovesti do oticanja nosnih krvnih sudova i dugotrajnog začepljenja oba nosna kavuma. Upala sluznice nosa dovodi do oticanja iste i produžene kongestije nosnih krvnih sudova u oba nosna hodnika. Nazalna kongestija otežava disanje, dovodi do nakupljanja guste nosne sluzi, dovodi do česte potrebe za izduvavanjem nosa, narušava san i uzrokuje hrkanje i apneju. Ukratko, nazalna kongestija može imati značajan negativan uticaj na kvalitet života.

Postoje mnogi uobičajeni uzroci začepljenosti nosa, uključujući virusne infekcije gornjih disajnih puteva, prehladu, alergijski rinitis, akutni i hronični rinosinuzitis, vazomotorni rinitis, promena hormonskog statusa, kao i fizička aktivnost, izmenjeni atmfoserski uslovi (nagla promena spoljne temperature i vlažnosti vazduha – dejstvo klima-uređaja, strujanje vazduha).

Prehlada je jedan od najčešćih uzroka i pogađa odrasle osobe oko dva do četiri puta godišnje, kao i decu (uzrasta od dve do šest godina) oko šest puta godišnje. Začepljenje nosa je identifikovano kao najčešći simptom među obolelima od prehlade. Terapija prehlade je simptomatska, a za lečenje nazalne kongestije se primenjuju dekongestivni lekovi. Dobro poznat i najčešće korišćen dekongestant je sprej za nos ksilometazolin.

Ksilometazolin prema svojoj hemijskoj strukturi predstavlja derivat imidazola. Ima direktno agonističko dejstvo na simpatikomimetičke alfa adrenergičke receptore u krvnim sudovima sluznice nosa. Primenjuje se sa ciljem dekongestije nazalne sluznice pri opstrukciji nosa.

Duplo slepa, randomizovana, placebo kontrolisana studija američkih autora pokazala je da je ksilometazolin visokoefikasan i dobro podnošljiv nazalni dekongestiv kod pacijenata s prehladom. Objektivne i subjektivne mere ukazuju na to da je dekongestivno dejstvo ksilometazolina brzo i dugotrajno, te rezultira značajnim otpušenjem nosa nakon samo jedne upotrebe. Takođe, potvrđeno je i ukupno zadovoljstvo pacijenata, pri čemu nisu primećeni simptomi povratne nazalne kongestije, kao ni simtpomi medikamentoznog rinitisa. Glavni neželjeni efekti u ovoj studiji su bili glavobolja i dismenoreja. Takođe, ova studija je pokazala da ksilometazolin značajno smanjuje simptome prehlade u poređenju sa placebom, i to od prvog dana lečenja. Već tokom prvog dana terapije pozitivno utiče na simptome začepljenog nosa, upaljenog grla i bola u uhu. Postoje studije koje upoređuju dejstvo ksilometazolina i dejstvo kortikosteroida, koje pokazuju da kortikosteroidi nemaju dovoljnu kliničku korist kad je u pitanju prehlada. Takođe, dokazano je da i dejstvo NSAIL-a nema pozitivan uticaj na nazalnu kongestiju, iako pozitivno utiče na druge simptome kao što su glavobolja, bolovi u zglobovima ili mišićima. Na osnovnu dokaza koji su dostupni u literaturi može se zaključiti da je potpuno opravdana upotreba ksilometazolina u lečenju nazalne kongestije kod simptoma prehlade i gripa.

Pored toga, većina studija podržava njegovu upotrebu kod pacijenata sa alergijskim rinitisom, hroničnim sinuzitisom ili kod zdravih ispitanika, koristeći objektivna (rinomanometrija) i subjektivna (skor simptoma i opšti rezultati merenja) ispitivanja. Podaci iz literature pokazuju da ksilometazolin efikasno smanjuje nazalnu kongestiju u roku od nekoliko minuta i ima vrhunski dekongestivni efekat u poređenju sa placebom. Pritom, prijavljen je mali broj štetnih efekata, od kojih nijedan nije bio ozbiljan.

Međutim, neophodno je pomenuti da preterana upotreba topikalnih dekongestanata dovodi do medikamentoznog rinitisa (rebound effect) pri čemu dolazi do paradoksalnog circulus vitiosusa, gde je krajnji ishod brza i ponovna kongestija nosa. Kroz duži vremenski period zloupotrebe leka dolazi i do atrofije sluznice nosa, što posledično dovodi do ireverzibilnih oštećenja iste i stvaranja krusti. Ovo i jeste razlog zašto se u uputstvu za korišćenje leka i preporukama lekara insistira na upotrebi leka ne duže od tri do pet dana.

Možemo zaključiti da je intranazalni ksilometazolin, adekvatno primenjen, izuzetno efikasan lek u borbi protiv nazalne kongestije.

Dr Saša Živaljević, specijalista ORL
Klinika za ORL, KC Niš



Reference:

1. B, Walstab J, Herberhold S, Bootz F, Tschaikin M, Ramseger R et all. Alpha-adrenoceptor agonistic activity of oxymetazoline and xylometazoline. Fundamental & Clinical Pharmacology. 2009; Haenisch 24(6):729–39.

2. Eccles R, Eriksson M, Garreffa S, Chen SC. The nasal decongestant effect of xylometazoline in the common cold. American Journal of Rhinology. 2008; 22(5):491–6.

3. Caenen M, Hamels K, Deron P, Clement P. Comparison of decongestive capacity of xylometazoline and pseudoephedrine with rhinomanometry and MRI. Rhinology. 2005; 43(3):205-9.

4. Castellano F, Mautone G. Decongestant activity of a new formulation of xylometazoline nasal spray: a double-blind, randomized versus placebo and reference drugs controlled, dose-effect study. Drugs Under Experimental and Clinical Research. 2002;28(1):27-35.

5. Churikova VG, Berezhnova TA. Vasoconstrictive nasal drops safety: alpha and omega. Молодежный инновационный вестник. 2020;9(1):26-7.