Oštećenje sluha kod autoimunih reumatskih oboljenja opisano je u svetskoj literaturi, ali prevalenca i učestalost ovih oboljenja varira među istraživačima.

Razmatrajući patogenezu oštećenja sluha kod autoimunih reumatskih oboljenja, još uvek ostaje nepoznato da li je isti proces oboljenja, prisustvo autoantitela ili čak da je medikamentozna terapija odgovorna za oštećenje sluha.

Reumatoidni artritis (rheumatoid arthritis) predstavlja sistemsku bolest vezivnog tkiva koja se najčešće ispoljava kao simetrični poliartritis zglobova šaka i stopala. Sem njih, nešto ređe mogu da budu zahvaćeni krupni zglobovi, tetivni omotači i burzine ovojnice. Promene u unutrašnjim organima su retke, klinički se često previde zbog oskudne simptomatologije. Kad se ispolje, tada se govori o reumatoidnoj bolesti.

Naziv reumatoidni artritis uveo je Garod (1859), izdvojivši ovaj klinički entitet od gihta, artroze i ankilozirajućeg spondilitisa. Šort (1974) ističe da je reumatoidni artritis bolest modernog vremena jer je pre druge polovine 19. veka nisu jasno opisali ni poznati lekari. Vilijams (1979) navodi da je ovu bolest poznavao još i Hipokrat i da su od nje bolovali car Konstantin, Kolumbo i druge poznate ličnosti. Gogi je takođe na primeru cara Konstantina IX opisao sekvele „artikularnog morbusa“ deformisanih ekstremiteta kao autentične onim u reumatoidnom artritisu.


Pojava oštećenja sluha kod pacijenata sa RA tema je za debatu. Senzorineuralno oštećenje se pripisuje vaskulitisu ili neuritisu ili može predstavljati ototoksični efekat lekova koji se koriste u tretmanu ovog oboljenja.

Vaskulitis stvoren imunim kompleksima u unutrašnjem uvu, autoantitela protiv antigenih epitopa unutrašnjeg uva, neuritis i ototoksični efekat lekova koji se koriste u reumatoidnom artritisu su postavljene teorije senzorineuralnog oštećenja sluha u RA.

Nesteroidni antiinflamatorni agensi, penicilamine, sulfasalizine, zlato i metotreksat su udruženi sa senzorineuralnim oštećenjem sluha. Kastaniodakis i saradnici u velikoj prospektivnoj studiji ne nalaze odnos između unosa leka (nesteroidni antinflamatorni lekovi, d-penicillamine, hydroxychloroqine sulfate) i senzorineuralnog oštećenja sluha kod pacijenata sa RA.

Mehanizam imunih kompleksa izgleda najverovatniji uzročnik stvaranja senzorineuralnog oštećenja sluha, posebno pošto je autoimuno oboljenje unutrašnjeg uva sa histološki pokazanim hidropsom uočeno u asocijaciji sa RA i drugim autoimunim oboljenjima. Sve daosadašnje studije temporalnih kostiju pacijenata sa RA jedino su dokazale promene unutar zglobova u srednjem uvu. Konduktivno oštećenje sluha nije tako čest nalaz kod pacijenata koji boluju od RA. Postojanje konduktivnog oštećenja sluha u RA sa nekim studijama navode ovaj gubitak sluha od 4,8 do 13 odsto. Konduktivno oštećenje sluha može biti prouzrokovano zahvatanjem zglobova između slušnih koščica. Histološke studije temporalnih kostiju u pacijenata sa RA dokazale su degenerativne promene u inkudomalealnom i inkudostapedijalnom zglobu sa promenom na artikularnom disku koji je bio zamenjen kolagenoznim tkivom. Gubitak može biti unilateralan ili bilateralan zahvatajući niže frekvencije, što je uočeno i u našoj studiji.

Sistemski eritemski lupus (SEL) autoimuno je oboljenje koje se odlikuje multisistemskim kliničkim ispoljavanjem i serološkim nalazom mnogobrojnih autoantitela.

Termin lupus, što na latinskom znači vuk, prvi put je upotrebio Rogerijus u 13. veku, a odnosio se na eritematozne ulceracije na licu – bolest koja grize, jede i uništava. Lupusom su se bavili i Paracelzus u 15, Manardi u 16. i Senert u 18. veku. Hebra i Kaposi su u svojoj obimnoj raspravi o lupusu vulgarisu kao sinonime naveli herpes esthiomenos od Hipokrata i herpes ulcerosus.

Medicinski termin lupus erythemateoux prvi put je upotrebio francuski dermatolog Kazenev 1851, koji je modifikovao Bijetovu klasifikaciju prepoznajući dva oblika lupusa: u jednom obliku, koji se više odnosi na žene, na osobe sa nežnom, svetlom kožom, oboljenje je eritemskog karaktera i liči na urtikariju; drugi oblik je češči kod muškaraca i zahvata dublje slojeve kože.

SEL je prototip autoimunog oboljenja koji se karakteriše hiperaktivnošću B-ćelija, produkcijom autoantitela, što rezultira u formaciju imunih kompleksa, koji dovode do oštećenja tkiva. Celularna patologija oboljenja kod pacijenata sa SEL može biti klasifikovana u dve glavne kategorije: inflamatornu i trombotičku.

Postavlja se pitanje da li sistemska depozicija imunih kompleksa tipičnih za SEL inicira destruktivne procese u unutrašnjem uvu.

To je jedna od teorija koja može sigurno da objasni slučajeve idiopatske audiovestibularne disfunkcije. Pacijenti sa lupusom izloženi su potencijalnim ototoksičnim medikamentima, mada asimetrični simptomi posmatrani u literaturi na ovu temu govore protiv ototoksičnosti kao uzroku oštećenja sluha.

Udruženost imunih kompleksa sa oštećenjem unutrašnjeg uva je još 1986. god. opisao Bruks, koji je izvestio o prisustvu cirkulišućih imunih kompleksa u 54% pacijenata sa Menijerovom bolesti. Takođe je moguće da jako zahvatanje bubrega kod pacijenata koji boluju od SEL nosi sa sobom veći rizik za oštećenje sluha.

Izgleda neverovatno da je moguće da unutrašnje uvo bude izuzeto iz generalnog imunog oštećenja koje je prouzrokovano SEL. Izgleda razumljivo povezivanje SEL vaskulitisa sa slučajevima oštećenja sluha imajući u vidu dokumentovan vaskulitis, koji zahvata mnoge organe sistema, uključujući okularni sistem i centralni nervni sistem, koji rezultira u kranijalne neuropatije, evidenca zahvatanja temporalnih kostiju s drugim sistemskim autoimunim oboljenjima.

Sistemska skleroza je hronično progresivno oboljenje koje se karakteriše proliferativnim vaskularnim lezijama i znatnom depozicijom kolagena u različitim tkivima i organima. Koža je često zahvaćena zajedno sa srcem, plućima i bubrezima. Etiologija i patogeneza skleroderme ostaje nepoznata: mada mnoge studije sugerišu da su krvni sudovi glavne mete i da je inicijalna lezija vaskulitis, dok je depozicija kolagena sekundarni fenomen. Uzrok oštećenja endotelijalnih ćelija je zbog autoimune aktivnosti humoralnog ili celularnog imuniteta.

Zahvatanje perifernog nervnog sistema i kranijalnih nerava, najčešće osmog kranijalnog nerva, opisano je u svetskoj literaturi. Mikroangiopatija kod sistemske skleroze je odgovorna za neurološka oštećenja, dok depozicija kolagena može doprineti kompresiji nerava. Zahvatanje srednjeg ili unutrašnjeg uva sistemskom sklerozom je još uvek nepoznato u svetskoj literaturi, ali učestalost zahvatanja uva još nije dovoljno objašnjena. Zbog ovog razloga mi smo se odlučili da ispitamo prirodu i udruženost audioloških i vestibularnih oštećenja u grupi pacijenata koji boluju od sistemske skleroze. Gubitak sluha kod pacijenata koji boluju od sistemske skleroze je sporadično obrađivan u svetskoj literaturi.

Neurološke studije rađene na limitiranim grupama pacijenata obolelih od sistemske skleroze pokazuju oštećenje osmog kranijalnog nerva s tinitusom, hipoakuzijom ili vestibularnim smetnjama.

Rezultati lečenja ovih pacijenata na našoj klinici pokazuju da su audiovestibularna oštećenja kod pacijenata koji boluju od sistemske skleroze vrlo česta. Naša audiološka ispitivanja su pokazala da je senzorineuralno oštećenje sluha najčešće i da je kod svih kohlea mesto oštećenja. Sistemska skleroza je direktno odgovorna za audiovestibularna oštećenja jer kod svih naših pacijenata kod kojih je registrovano oštećenje sluha nije postojalo zahvatanje nekim drugim uzročnikom (ototoksični lekovi, oštećnje bubrega). Naši nalazi čestog zahvatanja unutrašnjeg uva su u korelaciji s rezultatima sličnih studija u svetu i pokazuju da je unutrašnje uvo takođe moguće mesto koje može biti zahvaćeno sistemskom sklerozom. Mehanizam zahvatanja unutrašnjeg uva kod najvećeg broja oboljenja vezivnog tkiva nije dovoljno razjašnjeno.

 

Reference


1. Asherson R. A., Cervera R. Kelley, Harris, Ruddy, Sledge. Textbook of rheumatology. Philadelphia: WB A Saunders CoMP, 1993: 1057-1064.

2. Harris J. P., Sharp P. Inner ear autoantibodies in patients with rapidly progressive sensorineural hearing loss. Laryngoscope 1990; 97:63-76

3. Circulating immune complexes in Meniere's disease.
Brookes GB.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1986 May;112(5):536-40.