Vrtoglavica (vertigo) predstavlja halucinaciju pokreta ili pogešnu percepciju pokreta tela ili objekata, a nastaje kao posledica konfliktnih informacija između vestibularnog aparata, vizuelnog i proprioceptivnog sistema. Vrtoglavicu često prate mučnina, povraćanje, nistagmus i nestabilnost. Prema mehanizmu nastanka, vrtoglavica može biti perifernog (otogenog) porekla, posledica moždanih (centralnih) poremećaja, nekada sistemskih i kardiolovaskularnih bolesti, dejstva lekova i izuzetno često infekcija, posebno virusnog porekla. (tabela 1)

Tabela 1. Najčešći uzroci vrtoglavice

Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo - BPPV

Lekovi (aminoglikozidi, hlorokin, furosemid, kinin)

Infekcija

Herpes zoster

Labirintitis i upala srednjeg uva

Vestibularni neuronitis

Neurosifilis

Menijereova bolest

Multipla skleroza i druge imuno posredovane bolesti (npr. vaskulitis)

Psihogeni uzroci (najčešće panični ataci)

Trauma

Kontuzija labirinta

Perilimfatična fistula

Prelom temporalne kosti

Ruptura bubne opne

Tumori (akustični neurinom; tumor u pontocerebelarnom uglu)

Vaskularni uzroci

Bazilarna migrena

Moždani udar (ishemijski ili hemoragijski)

Vertebro-bazilarna insuficijencija

Epizodični vestibularni sindromi su češće perifernog porekla, dok su hronični sindromi češće centralni, ali se diferencijacija mora zasnivati obavezno na interpretaciji simptoma i znakova, kao i na nalazima učinjenih dopunskih testova i dijagnostičkih procedura. I dužina trajanja epizoda vertiga može ukazivati na potencijalni uzrok.

Izuzetno je klinički važna diferencijacija perifernog i centralnog vertiga zbog značajnih razlika u toku bolesti, terapijskom pristupu, kao i prognozi. 

Najvažnije karakteristike koje omogućavaju relativno laku diferencijaciju perifernog i centralnog vertiga su navedene u tabeli 2.

Tabela 2. Osnovne karakteristike vrtoglavice perifernog i centralnog porekla

KARAKTERISTIKA

PERIFERNA VRTOGLAVICA

CENTRALNA VRTOGLAVICA

Nastanak

Nagli

Postepen

Intenzitet vrtoglavice

Jak

Blag

Trajanje

Sekundi do minuti

Sati do meseci

Pozicioni vertigo

Da

Ne

Udruženi simptomi

Auditivni

Neurološki i vizuelni

Udruženi nistagmus

Horizontalni

Vertikalni

Što se tiče trajanja same epizode vrtoglavice, sa pridruženim simptomima ili bez njih, u kliničkoj praksi važi pravilo da što duže simptomi bolesti traju, veća je verovatnoća da se radi o vrtoglavici centralnog prekla. 

Vrtoglavice uzrokovane virusnim infekcijama po karakteristikama spadaju u periferne, odnosno imaju akutniji početak u odnosu na centralne vrtoglavice, sa izuzetkom cerebrovaskularnih događaja, a odlikuju se izraženim simptomima vrtoglavice i pratećim simptomima (mučnina, povraćanje, nestabilnost). 

U najčešće vrtoglavice izazvane virusnim infekcijama spadaju vestibularni neuronitis i labirintitis.

Brojni virusi mogu uzrokovati bilo lokalnu infekciju unutrašnjeg uva/labirinta ili vestibularnog živca ili se oni mogu javiti u sklopu sistemskih virusnih infekcija kao što su mononukleoza, boginje, infekcije herpes virusima, hepatotropnim virusima, influencom ili, u novije vreme, infekcija koronavirusom. 

Vestibularni neuronitis

Vestibularni neuronitis (inflamacija vestibularnog nerva) karakteriše se izolovanim napadima jake vrtoglavice, bez nagluvosti/gluvoće i tinitusa. Akutni početak vrtoglavice bolesnici opisuju kao iluziju pokreta, odnosno osećaj okretanja predmeta oko sebe (objektivni vertigo), ili kao osećaj tonjenja i propadanja (subjektivni vertigo), što je praćeno izraženom mučninom, povraćanjem i nestabilnošću pri hodu. Neurološkim pregledom se otkriva horizontalno-rotatorni nistagmus, usmeren suprotno od zahvaćenog uva, koji se pojačava na otklon fiksacije pogledom, a bez pridruženih znakova lezije piramidnih puteva i cerebeluma. 

Izražena vrtoglavica i pridruženi simptomi traju obično nekoliko dana, ređe duže (nekoliko nedelja). Uzrok neuronitisa vestibularnog živca je nepoznat, ali ga većina pripisuje virusnoj infekciji vestibularnog živca, i to najčešće virusom herpes simpleks.

Specifično lečenje vestibularnog neuronitisa obuhvata primenu kortikosteroida kod težih slučajeva, blokatora kalcijumovih kanala, metoklopramida ili drugih antiemetika i posebno betahistina, koji je efikasan i znatno olakšava simptome vertiga kod najvećeg broja pacijenata. Betahistin deluje kao agonista na histaminske H1 receptore, čime povećava kohlearnu i cerebralnu cirkulaciju, a antagonistički na H3 receptore, čime inhibira oslobađanje neurotransmitera i funkciju vestibularnih jedara i time znatno redukuje ili otklanja vertiginozne i prateće simptome. Primenjuje se oralno dva do tri puta dnevno, preporučena dnevna doza je 24–48 mg. Preporučuju se i vežbe vestibularne rehabilitacije, koje treba da prepiše specijalista otorinolaringologije. 

Labirintitis

Simptomi labirintitisa (zapaljenje membranoznog i koštanog labirinta) slični su simptomima vestibularnog neuronitisa, s tim što je za labirintitis karakteristično često postojanje tinitusa i nagluvosti/gluvoće, kojih nema u neuronitisu vestibularnog živca. Ovi znaci su naročito izraženi u hroničnoj formi labirintitisa. Uzrok labirintitisa su najčešće virusne infekcije unutrašnjeg uva, ali treba imati na umu da su i bakterijske infekcije ovde čest uzrok kada govorimo o purulentnom labirintitisu. Simptomi obično traju nešto duže nego kod vestibularnog neuronitisa (nekoliko nedelja), a principi lečenja su isti, sem ukuliko se radi o purulentnom labirintitisu, kada je obavezna primena odgovarajuće antibiotske terapije. Za teže slučajeve se propručuju kortikosteroidi ili sedativi. 

Vrtoglavica povezana sa infekcijom kovid 19

Nemoguće je u eri pandemije kovida 19 ne pomenuti vrtoglavicu povezanu s ovom infekcijom, s obzirom na to da sve više naučnih podataka govori u prilog izuzetno česte pojave vrtoglavice (ima je do čak 30% pacijenata) u nekoj od faza infekcije. Vrtoglavica i često udružena nestabilnost se znatno češće javljaju kod pacijenata sa težom kliničkom slikom kovida 19. Vrtoglavica je često inicijalni, a nekada i jedini simptom infekcije i ona po karakteristikama pre odgovara vrtoglavici centralnog tipa, s obzirom na to da se beleži sve više slučajeva produžene vrtoglavice u sklopu tzv. produženog postkovid sindroma, koji može trajati mesecima. Potencijalna objašnjenja za izuzetno čestu pojavu vrtoglavice u toku i nakon infekcije kovid 19 uključuju inflamaciju, direktnu virusnu infekciju nervnog tkiva, indirektno oštećenje usled hipoksije ili hiperkoagulabilnosti. Lečenje vrtoglavice povezane sa kovidom 19 podrazumeva pre svega primenu principa lečenja prema Nacionalnom protokolu za lečenje kovid 19 infekcije. Kod pacijenta sa prolongiranim simptomima se preporučuju vežbe vestibularne rehabilitacije. 



Literatura:

  1. Johkura K. Vertigo and dizziness. Rinsho Shinkeigaku. 2021 May 19;61(5):279-287. 
  2. Choi JY, Lee SH, Kim JS. Central vertigo. Curr Opin Neurol. 2018; 31(1):81-89. 
  3. Maharaj S, Bello Alvarez M, Mungul S, Hari K. Otologic dysfunction in patients with COVID-19: A systematic review. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2020 Nov 17;5(6):1192-1196.
  4. Zwergal A, Dieterich M. Update on diagnosis and therapy in frequent vestibular and balance disorders. Fortschr Neurol Psychiatr. 2021;89(5):211-220.
  5. Voetsch B, Sehgal S. Acute Dizziness, Vertigo, and Unsteadiness. Neurol Clin. 2021; 39(2):373-389.