Žene i zavisnost 


Tokom 20. veka istraživanja u oblasti bolesti zavisnosti donela su velike promene. Formulisan je koncept bolesti, rasvetljene su mnoge psihosocijalne i neurobiološke teorije, predloženi su etiološki modeli koji integrišu neurobiološke i psihosocijalne faktore, tj. multifaktorske etiloške teorije koje su najprihvaćenije jer na sveobuhvatan način sagledavaju i tumače nastanak ove bolesti. Danas mnogi autori definišu zavisnost od supstanci kao medicinski poremećaj sa kompleksnom etiologijom, višestrukim manifestacijama bolesti, različitim kliničkim tokom i ishodom.

Sve do 1970. diferencijacija među polovima bila je ignorisana, a većina studija rađena je na muškoj populaciji, uglavnom alkoholičarima. U poslednjoj dekadi dolazi do značajnog interesovanja za biomedicinske i psihosocijalne aspekte adikcije kod žena. Međutim, uprkos jasnim dokazima o polnim razlikama, žene i dalje predstavljaju „sekundarni pol“ u istraživanjima bolesti zavisnosti

Istorija upotrebe i zloupotrebe alkohola kod žena isprepletana je sociopolitičkim pokretima umerenosti, prohibicije i sa stalno menjajućom ulogom žena u društvenom i porodičnom životu. Istorijski zapisi govore o tome da su žene od davnina koriste alkohol i da su često zbog toga bile osuđivane. Teško je zamisliti da su u 19. veku žene bile prevalentnije među zavisnicima i da je prototip opijatskog zavisnika bila žena, a da je upotreba opijata bila manje proskribovana od upotrebe alkohola. Dvadesti i dvadeset prvi vek donose čitav spektar kako hemijskih zavisnosti (od sedativnih, stimulativnih do halucinogenih supstanci i kombinaciji istih) pa do nehemijskih, tzv. bihejvioralnih zavisnosti. Terminom „bihejvioralne zavisnosti“ ili „nehemijske zavisnosti“ označavaju se brojne kompulzivne aktivnosti koje ne zahtevaju prisustvo supstance, a koje su po prirodi adiktivne. U bihejvioralne zavisnosti se ubrajaju zavisnost od interneta, video-igrica, kockanja, zavisnost od kupovine, pornografije, kompulzivno prejedanje i sl. Rezultati brojnih istraživanja ukazuju na to da bihejvioralne zavisnosti i zavisnosti od psihoaktivnih supstanci imaju mnoge sličnosti (po faktorima rizika, nastanku, neurobiološkim mehanizmima, po prirodnom toku bolesti, ispoljavanjima, komorbiditetu, reagovanju na lečenje i posledicama).
Dosadašnji rezultati epidemiolških studija dosledno potvrđuju da su zavisnosti od supstanci, kao i bihejvioralne zavisnosti, prevalentnije kod muškaraca, odnosno da su tri do pet puta učestalije nego kod žena.

Iako se brojne i opsežne društvene i medicinske preventivne mere primenjuju na bolesti zavisnosti već decenijama, evidentan je konstantan porast prevalence adiktivnih obrazaca, uključujući i abuzuse i adikcije. Ovaj fenomen je posebno izražen kod žena. Sve više se savremena inostrana istraživanja bave uticajem polnih razlika na izloženost psihoaktivnim supstancama i rizikom za njihovu upotrebu.

Jedna od upadljivih specifičnosti zavisnosti od supstanci kod žena, za razliku od zavisnosti kod muškaraca, tiče se prvih iskustava i načina razvijanja zavisnosti u okviru emotivno bliskih odnosa. Mnoge žene referišu da su inicijalna iskustva sa supstancama imala sa seksualnim partnerom ili sa bliskim članom porodice koji uzima supstance. Jedan od značajnih faktora rizika kod žena za razvoj zavisnosti je seksualno i fizičko zlostavljanje u detinjstvu ili adolescenciji, gde supstance omogućavaju „hemijsku disocijaciju” kao odbranu od traumatizujućih iskustava. Žene zavisne od supstanci u visokom procentu imaju iskustvo zlostavljanja, često istovremeno i fizičkog i seksualnog, kao i pojavljivanje drugih komorbidnih poremećaja (npr. afektivni poremećaji, posttraumatski stresni poremećaj, poremećaji ishrane), što se mora imati na umu u posledičnim potrebama lečenja.
Ekspanzija interesovanja za personološke studije svakako su pokrenuta i u sklopu pokušaja da se objasni repetitivnost maladaptivnih obrazaca zavisnika, te njihova rezistentnost na različite terapijske postupke. Takođe, iskustva iz prakse su svedočila o određenom setu osobina koji se ponavljao kod zavisnika nevezano za njihovu životnu istoriju, osobenosti adikcije (tip, trajanje), te aktuelnu socijalnu poziciju, uključujući porodični, profesionalni i širi društveni status. Pokušaji utvrđivanja specifične „ličnosti zavisnika“, bez obzira na brojne istraživačke napore usmerene u tom pravcu, nije našao odgovarajuću empirijsku potvrdu. Međutim, impulsivnost kao osobina ličnosti mnogi istraživači vide kao važnu determinantu zloupotrebe i zavisnosti od supstanci uopšteno. U adiktologiji, kao i personološkim studijama sa zavisnicima, ona se višestruko pominje kao činilac koji znatno doprinosi vulnerabilnosti na nastanak poremećaja vezanih za upotrebu supstanci. Ipak, savremene studije ukazuju na to da je odnos između impulsivnosti i bolesti zavisnosti zapravo mnogo kompleksniji, posebno ako se uzmu u obzir nalazi studija o kognitivnoj i neurobiološkoj podlozi impulsivnosti. Između impulsivnosti i zloupotrebe supstanci mogu se uočiti dva pravca dejstva – impulsivno ponašanje kreira visok rizik za zloupotrebu supstanci, ali isto tako ono može biti i posledica zloupotrebe supstanci.

Takođe, kada je u pitanju depresivnost, brojna istraživanja ukazuju na kompleksan, umrežen odnos ove forme afektivne disregulacije i poremećaja vezanih za upotrebu supstanici, i to posebno kada je u pitanju odnos depresivnosti i zavisnosti kod žena, kako hemijske zavisnosti tako i bihejvioranlne zavisnosti. Razlika je jedino što kod zavisnica od supstanci nema tako jasnog ispoljavanja depresivnosti u klasičnom smislu. Kod njih se depresivnost mnogo češće ispoljava simptomima dosade, mrzovolje, osećanja praznine ili pak poremećajima ponašanja sa negativističnim i buntovnim reagovanjem.

Savremeni trendovi u prevenciji i tretmanu zavisnosti uzimaju u obzir polne razlike zavisnika od supstanci, odnosno detektuju one specifičnosti zavisnih žena koje su bitne za formulisanje specifičnih programa prevencije i tretmana. Pored uvažavanja rodnih razlika, u tretmanu bolesti zavisnosti podjednako je bitno voditi računa o specifičnostima pojedinih grupa zavisnica u cilju što efikasnijih mera prevencije, lečenja i rehabilitacije.

Autor: Dr sc. med. Diana Raketić

Literatura:
1. Brady JE, Li G. Trends in alcohol and other drugs detected in fatally injured drivers in the United States, 1999-2010. Am J Epidemio. 2014; 179(6): 692-699.
2. Covington S. Women and Addiction: A Trauma-Informed Approach. J Psychoactive Drugs. 2008; Suppl.(5):377-385.
3. De Wit H. Impulsivity as a determinant and consequence of drug use: a review of underlying processes. Addict Biol. 2009; 14(1):22-31.
4. Raketić D. Tip zavisnosti i odnos dimenzija ličnosti kod žena zavisnih od psihoaktivni supstanci [doktorska diseracija]. Univerzitet u Beogradu, Medicinski fakultet; 2016.
5. Zweben JE. Special Issues in Treatment: Women: In Reis RK, Fiellin DA, Miller SC, Saitz R. Principles of Addiction Medicine. 4th ed. Lippincott, Williams & Wilkins: Philadelphia. American Society of Addiction Medicine; 2009. p. 465-77.



Zloupotreba psihoaktivnih supstanci kod adolescenata – najčešća pitanja

Dr Jelena Matejić, psihijatar
Centar za zaštitu mentalnog zdravlja, KC Niš

Mnogo je razloga zbog kojih adolescenti koriste psihoaktivne supstance, uključujući želju za novim iskustvima, pokušaj da se nose s problemima, da bi postigli bolji uspeh u školi ili jednostavno zbog nemogućnosti da se odupru pritisku vršnjaka. Adolescenti su biološki programirani da traže nova iskustva i rizikuju, kao i da pronađu svoj identitet. Isprobavanje psihoaktivnih supstanci može da ispuni sve ove normalne razvojne potrebe, ali na nezdrav način koji može imati ozbiljne dugoročne posledice.
Ovo je pokušaj da damo odgovore na najčešće postavljana pitanja vezana za zloupotrebu psihoaktivnih supstanci kod adolescenata.
Za ovaj tekst je korišćen materijal sa sajta Američkog nacionalnog instituta za zloupotrebu droga (NIDA).

Zašto adolescenti uzimaju droge?
Adolescenti eksperimentišu s drogom ili nastavljaju da je uzimaju iz nekoliko razloga:
– da se uklope: mnogi adolescenti uzimaju drogu zato što drugi to rade ili misle da drugi to rade – plaše se da neće biti prihvaćeni u okruženju vršnjaka koji koriste drogu.
– da bi se dobro osećali: droga pravi interakciju sa neurohemijom mozga i izaziva osećaj zadovoljstva. Intenzitet ovog zadovoljstva zavisi od vrste droge i načina upotrebe
– da bi se osećali bolje: neki adolescenti pate od depresije, anksioznosti, poremećaja povezanih sa stresom, psihičke patnje... Uzimanje droge može biti pokušaj da se smanji ovaj oseđaj patnje
– da bi bolje radili: živimo u kompetitivnom društvu, u kome pritisak da se nešto postigne može biti veoma intenzivan. Neki adolescenti mogu da se okrenu određenim drogama, kao što su ilegalni ili prepisani stimulatori, jer misle da će ove supstance poboljšati njihov rad
– da bi eksperimentisali: adolescenti su često motivisani da traže nova iskustva, posebno ona koja doživljavaju kao uzbudljiva ili kao izazov

Koje droge adolescenti najčešće koriste?
Alkohol i cigarete su supstance koje adolescenti najčešće zloupotrebljavaju, sledi ih marihuana. Sledeća popularna supstanca se razlikuje kod različitih starosnih grupa – kod mlađih adolescenata su to inhalanti, a kod starijih sintetička marihuana i prepisani lekovi, opioidni analgetici i stimulansi.

Kako adolescenti postaju zavisni od psihoaktivnih supstanci i koji faktori povećavaju rizik?
Zavisnost se pojavljuje kada ponavljana upotreba psihoaktivne supstance promeni način na koji mozak funkcioniše tokom vremena. Prelazak sa dobrovoljnog na kompulzivno uzimanje droge odražava promene u prirodnim inhibitornim i nagradnim centrima mozga ,koji sprečavaju osobu da ima kontrolu nad nagonom za upotrebom droge, čak i ako postoje negativne posledice – definišuće karakteristike zavisnosti.

Neki ljudi su ranjiviji na ovaj proces od drugih zbog niza mogućih faktora rizika. Stresna iskustva u ranom životnom period, kao što su zlostavljanje ili druge pretrpljene trauma, jedan su od važnih faktora rizika. Kod adolescenata sa istorijom fizičkog i/ili seksualnog zlostavljanja veća je verovatnoća da će koristiti psihoaktivne supstance. Mnogi drugi faktori rizika, uključujući genetsku ranjivost, prenatalnu izloženost alkoholu ili drugim drogama, nedostatak roditeljskog nadzora ili staranja i povezanost sa vršnjacima koji koriste psihoaktivne supstance takođe igraju važnu ulogu.
Istovremeno, širok spektar genetskih uticaja i uticaja okoline koji promovišu zdrav psihosocijalni razvoj i otpornost mogu raditi na uravnoteženju ili suprotstavljanju faktorima rizika.

Da li je moguće da adolescenti postanu zavisni od marihuane?
Da. Suprotno uobičajenom verovanju, marihuana stvara zavisnost. Istraživanja pokazuju da je oko devet procenata korisnika marihuane zavisno od te supstance. Ovaj procenat se povećava među onima koji počinju da koriste marihuanu u mlađem dobu.

Dugogodišnji korisnici marihuane pri pokušaju prekida korišćenja imaju apstinencijalne simptome koji uključuju: razdražljivost, nesanicu, smanjen apetit, anksioznost i žudnju za marihuanom, što veoma otežava održavanje apstinencije.

Da li je zloupotreba lekova koji se izdaju na recept opasna kao i drugi oblici ilegalne upotrebe droga?
Psihoaktivni lekovi koji se izdaju na recept, koji uključuju opioidne analgetike, stimulanse prepisane za ADHD i depresore centralnog nervnog sistema, koji se prepisuju za lečenje anksioznosti i poremećaja spavanja, efikasni su i bezbedni kada se uzimaju kako ih je lekar prepisao. Međutim, često se zloupotrebljavaju – uzimaju se na drugi način, u drugoj količini ili ih uzimaju oni kojima nisu prepisani – a to može imati ozbiljne posledice.
U slučaju opioidnih analgetika postoji veliki rizik od zavisnosti i smrti od prekomerne doze povezane s takvom zloupotrebom. Naročito kada se tablete uzimaju intravenski ili ušmrkavaju, ovi lekovi deluju na mozak i telo slično heroinu, što uključuje euforičke efekte i depresiju disanja (razlog smrti u slučaju fatalnog predoziranja opioidima).

Lekovi za lečenje ADHD (koji sadrže amfetaminske stimulanse) sve su popularniji među mladima, koji ih uzimaju verujući da će tako poboljšati svoj školski uspeh. Ovo je takođe opasan trend. Stimulansi na receptore u mozgu deluju slično kokainu ili ilegalnim amfetaminima, ubrzavaju rad srca, podižu krvni pritisak, proizvode osećaj euforije. Pored toga što povećavaju budnost, ne postoje dokazi da takvi lekovi poboljšavaju kognitivne mogućnosti ili da daju bilo kakav koristan efekat osim, naravno, osobama sa ADHD, kojima je prepisan.

Da li steroidi izazivaju zavisnost i može li se zloupotreba steroida lečiti?
Neki adolescenti, uglavnom muškarci, zloupotrebljavaju anaboličke i androgene steroide da bi poboljšali svoje atletske mogućnosti i/ili poboljšali izgled povećavajući mišićnu masu. Zloupotreba steroida može dovesti do ozbiljnih, čak i nepovratnih zdravstvenih problema, uključujući oštećenje bubrega, oštećenje jetre i kardiovaskularne probleme koji povećavaju rizik od moždanog udara i srčanog udara (čak i kod mladih). Određeni procenat mladih ljudi koji zloupotrebljavaju steroide može postati zavistan od steroida, odnosno nastavlja da ih koristi uprkos zdravstvenim problemima i negativnom uticaju na društvene odnose. Mehanizmi koji izazivaju ovu zavisnost su složeniji od mehanizama za druge psihoaktivne supstance. Kada osoba prestane sa upotrebom steroida, javljaju se apstinencijalne tegobe poput hormonalnih promena koje dovode do umora, gubitka mišićne mase i seksualnog nagona i drugih neprijatnih fizičkih promena. Jedan od najopasnijih simptoma apstinencijalne krize je depresija, koja može da dovede do samoubistva osoba koje su zavisne od steroida.

Zloupotreba steroida se takođe komplikuje zloupotrebom drugih supstanci koje se uzimaju ili kao deo režima za poboljšanje performansi (poput stimulansa), ili kao pomoćno sredstvo za smanjenje problema izazvanih upotrebom steroida – regulisanje sna, bola, raspoloženja (opioidi,kanabis i alkohol). Zbog ove komplikovane kombinacije problema lečenje zloupotrebe steroida nužno uključuje i rešavanje svih povezanih problema mentalnog i fizičkog zdravlja i poremećaja upotrebe supstanci. Ovo može uključivati bihejvioralni tretman, kao i lekove koji pomažu normalizaciji hormonskog statusa i lečenje depresije ili drugog psihičkog poremećaja koji mogu biti prisutni. Ako su simptomi jaki i dugotrajni, potrebno je hospitalizovati pacijenta.

Kako su drugi psihički problemi povezani s upotrebom psihoaktivnih supstanci kod adolescenata?
Upotreba psihoaktivnih supstanci kod adolescenata često se preklapa s drugim psihičkim problemima. Na primer, kod adolescenata koji zloupotrebljavaju psihoaktivne supstance verovatnije je da će imati poremećaj raspoloženja, anksioznost, teškoće s učenjem ili ponašanjem. Nekada uzimanje psihoaktivnih supstanci može da oteža postavljanje dijagnoze drugih psihičkih problema.

Adolescentima koji pristupaju lečenju zbog zloupotrebe supstanci treba uraditi sveobuhvatan pregled psihičkog stanja kako bi se utvrdilo da li postoje i drugi psihički poremećaji.
Efikasno lečenje poremećaja upotrebe supstanci zahteva istovremeno lečenje i drugih problema mentalnog zdravlja.
Da li lečenje ADHD-a stimulativnim lekovima poput ritalina i aderala povećava rizik od zloupotrebe psihoaktivnih supstanci kasnije u životu?
Stimulansi koji se prepisuju na recept su efikasni u lečenju poremećaja pažnje kod dece i adolescenata, ali postoji zabrinutost da bi mladu osobu mogli učiniti ranjivijom za kasniji poremećaj zloupotrebe supstanci. Dosad sprovedene studije nisu pronašle razliku u kasnijoj zloupotrebi supstanci kod dece obolele od ADHD-a koja su bila lečena u odnosu na decu koja nisu. Ovo sugeriše da lečenje ADHD-a lekovima ne utiče (negativno ili pozitivno) na rizik pojedinca od razvoja porećaja upotrebe supstanci.

Koji su znaci upotrebe droga kod adolescenata i koju ulogu mogu roditelji imati u lečenju?
Ako adolescent počne da se ponaša drugačije bez ikakvog očiglednog razloga – kao što su umor, povučeno, depresivno ili neprijateljsko ponašanje – to može biti znak da razvija problem povezan s drogom. Roditelji i drugi mogu da previde takve znake, smatrajući ih normalnim delom puberteta.

Ostali znaci uključuju:
– promenu grupe vršnjaka
– zapuštanje lične higijene
– pad školskog uspeha
– neopravdane izostanke ili bežanje iz škole
– gubitak interesovanja za do tada omiljene aktivnosti
– promenu navika u ishrani ili spavanju
– pogoršanje odnosa sa članovima porodice i prijateljima.

Roditelji imaju tendencu da potcenjuju rizike ili ozbiljnost upotrebe psihoaktivnih supstanci. Ovde navedeni simptomi ukazuju na to da možda već postoji problem i da ga treba proceniti da bi se utvrdio osnovni uzrok – zloupotreba psihoaktivnih supstanci ili drugi psihički problem.
Roditelji koji nisu sigurni da li njihovo dete zloupotrebljava drogu trebalo bi da se obrate za pomoć lekaru primarne zdravstvene zaštite ili školskom savetniku.

Kako roditelji mogu učestvovati u lečenju svog deteta?
Roditelji mogu aktivno da podržavaju svoje dete i bave se njime tokom procesa lečenja i oporavka. Osim pružanja moralne i emotivne podrške, roditelji takođe mogu igrati presudnu ulogu u podržavanju praktičnih aspekata lečenja, kao što su zakazivanje pregleda i pružanje potrebne strukture i nadzora putem kućnih pravila i monitoringa.
Porodično lečenje zloupotrebe psihoaktivnih supstanci može pomoći poboljšanju komunikacije, rešavanju problema i rešavanju sukoba u domaćinstvu. Stručnjaci mogu pomoći roditeljima i drugim članovima porodice da identifikuju načine na koje mogu da podrže promene koje adolescent postiže lečenjem.

Kakvu ulogu medicinski profesionalci mogu igrati u borbi protiv zloupotrebe supstanci (uključujući zloupotrebu lekova koji se izdaju na recept) među adolescentima?
Medicinski profesionalci imaju važnu ulogu u skriningu svojih pacijenata (što uključuje i adolescente). Skrining i kratke intervencije ne moraju dugo trajati i mogu se integrisati u pregled lekara opšte prakse.
Skrining alati za skrining i kratku procenu koji se primenjuju tokom rutinskih redovnih zdravstvenih pregleda mogu otkriti upotrebu psihoaktivnih supstanci pre nego što ona postane ozbiljan problem.
Svrha skrininga je traženje dokaza o bilo kojoj upotrebi alkohola, duvana ili nedozvoljenih psihoaktivnih supstanci ili zloupotreba lekova koji se izdaju na recept i procena koliko je problem ozbiljan. Rezultati takvog skrininga ukazuju na to da li je potrebna opsežnija procena i mogući tretman. Skrining kao deo rutinskog pregleda takođe pomaže da se smanji stigma povezana sa upotrebom psihoaktivnih supstanci.

Kratka intervencija: Sa adolescentima za koje skrining pokaže da koriste psihoaktivne supstance radi se kratka intervencija radi smanjenja upotrebe psihoaktivnih supstanci i drugih rizičnih ponašanja. Konkretno, upućuju se u to kako kontinuirana upotreba psihoaktivnih supstanci može naštetiti njihovom mozgu, opštem zdravlju i drugim oblastima njihovog života, uključujući porodične veze i obrazovanje.
Preporuka je da se adolescenti kod kojih postoji zloupotreba psihoaktivnih supstanci, kao i oni koji razvijaju zavisnost, upute dalje na sveobuhvatniju procenu i lečenje.

Da li se upotreba duvana kod adolescenata tretira slično kao i upotreba drugih droga?
Da. Ljudi obično ne misle o upotrebi duvana kao vrsti zloupotrebe psihoaktivnih supstanci koja zahteva lečenje, a motivi za prestanak pušenja mogu biti nešto drugačiji od motiva za prestanak korišćenja psihoaktivnih supstanci. Upotreba duvana ima dobro poznate rizike po zdravlje, posebno kada se počne u adolescentnom dobu, visok potencijal nikotina da izazove zavisnost može lečenje učiniti neophodnim. Nikotin takođe može da potencira zavisnički efekat drugih psihoaktivnih supstanci. Uobičajeni pristupi lečenju, poput kognitivno-bihejvioralne terapije, koristi se da bi se pomoglo adolescentima da prestanu da puše (i prestanu s primenom drugih psihoaktivnih supstanci), pomažući im da nauče da prepoznaju i kontrolišu svoju žudnju i bolje se nose sa životnim stresom. Koriste se i druge terapije, kao što su upravljanje vanrednom situacijom i motivacioni tretman.

Da li postoje lekovi za lečenje adolescenata od zloupotrebe psihoaktivnih supstanci?
Postoje odobreni lekovi za lečenje zavisnosti od opioida, alkohola i nikotina kod osoba starijih od 18 godina. Nekada se ovi lekovi koriste za lečenje starijih adolescenata.

Da li devojčice i dečaci imaju različite potrebe u lečenju?
Devojčice i dečaci mogu imati drugačije razvojne i socijalne probleme koji mogu zahtevati drugačije strategije lečenja. Na primer, kod devojaka sa poremećajem upotrebe supstanci postoji veća verovatnoća da imaju poremećaje raspoloženja, poput depresije, ili da su doživele fizičko ili seksualno zlostavljanje. Verovatno je da će dečaci sa poremećajem upotrebe supstanci takođe imati problema sa ponašanjem i učenjem, što može da remeti njihove obaveze u školi, ponašanje u porodici ili društvu. Lečenje bi trebalo da uzme u obzir veću stopu internalizacije traumatičnih stresnih događaja kod devojčica adolescenata, a veću stopu disruptivnog poremećaja i maloletničkih problema sa pravosuđem i druge razlike u polu koje mogu imati ulogu u poremećaju upotrebe supstanci.

Koje su jedinstvene potrebe za lečenjem adolescenata različitog rasnog/etničkog porekla?
Od pružalaca usluga lečenja se traži da razmotre jedinstvene socijalne karakteristike i karakteristike životnog okruženja koje mogu uticati na zloupotrebu psihoaktivnih supstanci i lečenje adolescenata rasne/etničke manjine kao što su stigma, diskriminacija i retki resursi u zajednici.

Kakvu ulogu može imati pravosudni sistem za maloletnike u suočavanju sa zloupotrebom psihoaktivnih supstanci adolescenata?
Učešće u pravosudnom sistemu za maloletnike nažalost je stvarnost za mnoge adolescente koji zloupotrebljavaju psihoaktivne supstance, ali predstavlja dragocenu priliku za intervenciju. Lečenje upotrebe supstanci može se uključiti u pravosudni sistem za maloletnike na nekoliko načina:
– skrining i procena zloupotrebe psihoaktivnih supstanci nakon hapšenja
– započinjanje lečenja dok se čeka suđenje
– pristup programima lečenja u zajednici umesto lišavanja slobode
– lečenje tokom boravka u zatvoru, praćeno lečenjem nakon izlaska iz zatvora.
Koordinacija i saradnja između maloletnika u pravosudnom sistemu, pružalaca usluge lečenja zloupotrebe psihoaktivnih supstanci i drugih ustanova socijalne zaštite su od suštinskog značaja za dobijanje potrebnog lečenja za adolescente koji imaju poremećaj upotrebe supstanci.

Dr Jelena Matejić, psihijatar
Centar za zaštitu mentalnog zdravlja, KC Niš

Literatura:
1. Johnston, L.D.; O’Malley, P.M.; Bachman, J.G.; and Schulenberg, J.E. Monitoring the Future National Results on Adolescent Drug Use: Overview of Key Findings, 2013. Bethesda, MD: National Institute on Drug Abuse, 2013. Available at www.monitoringthefuture.org
2. Sussman, S.; Skara, S.; and Ames, S.L. Substance abuse among adolescents. Substance Use & Misuse 43(12–13):1802–1828, 2008.
3. Robertson, E.B.; David, S.L.; and Rao, S.A. Preventing Drug Use among Children and Adolescents: A Research-Based Guide for Parents, Educators, and Community Leaders, 2nd ed. NIH Pub. No. 04-4212(A). Bethesda, MD: National Institute on Drug Abuse, 2003. Available at: http://www.drugabuse.gov/pdf/prevention/RedBook.pdf
4. Andersen, S.L.; and Teicher, M.H. Desperately driven and no brakes: Developmental stress exposure and subsequent risk for substance abuse. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 33(4):516–524, 2009.
5. Dennis, M.; Babor, T.F.; Roebuck, C.; and Donaldson, J. Changing the focus: The case for recognizing and treating cannabis use disorders. Addiction 97:(s1):4–15, 2002.
6. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results from the 2012 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings. NSDUH Series H-46, HHS Publication No. (SMA) 13-4795. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2013.
7. McCabe, S.E.; West, B.T.; Morales, M.; Cranford, J.A.; and Boyd, C.J. Does early onset of non-medical use of prescription drugs predict subsequent prescription drug abuse and dependence? Results from a national study. Addiction 102(12):1920–1930, 2007.




Uticaj kanabisa na pojavu prve psihotične

Uvod
Povezanost između pojave psihotičnog poremećaja i konzumiranja marihuane predstavlja kontroverznu temu još od šezdesetih godina dvadesetog veka, kada se pojavljuju prve studije na ovu temu. Interesovanje za vezu između upotrebe kanabisa i psihoze dramatično je poraslo poslednjih godina, delom zbog zabrinutosti u vezi sa sve većom dostupnošću kanabisa i potencijalnim rizicima za zdravlje i ljudsko funkcionisanje. Sada postoji mnoštvo naučnih članaka koji se bave ovom problematikom, ali malo njih donosi jasnu presudu o uzročnoj prirodi asocijacije na kanabis i psihozu. Australijska studija (health.gov.au.) iz 2010. pokazuje da 63,2% muškaraca i 41,7% žena sa psihotičnim poremećajem ima dugu istoriju korišćenja ili zavisnosti od kanabisa. Ako to uporedimo s opštom populacijom, u kojoj samo 12% muškaraca i 5,8% žena konzumira kanabis, jasnija je veza između ove dve pojave. Kanabis u navedenoj studiji predstavlja najčešće korišćeno ilegalno sredstvo. Kao razlozi zbog kojih ljudi sa psihotičnim poremećajima koriste kanabis,navode se: otklanjanje negativnih afekata (disforija, dosada, anksioznost), socijalna afilijacija i promena raspoloženja usled konzumiranja marihuane (Dejvid Dž. Kasl).

S druge strane, istraživanja sprovedena u SAD iz 2013. pokazuju da 19,8 miliona ljudi starijih od 12 godina (7,5% populacije) redovno konzumira marihuanu, za razliku od 2007, kada je taj broj bio 14,5 miliona (5,8%). Zbog toga povezanost ove dve pojave zahteva posebnu pažnju upravo zbog trenda porasta konzumiranja marihuane u poslednjih nekoliko godina, zbog čega bi u slučaju dokazane kauzalnosti ove dve pojave ovaj odnos predstavljao veliki problem za javno zdravlje.

Odlike prve psihotične epizode
Prva psihotična epizoda se definiše kao prva manifestacija psihotičnih simptoma ili pojava prve psihotične epizode. Odvija se kroz tri faze sa različitom dužinom trajanja svake od faza, koja varira od osobe do osobe.

Prema MKB 10
Prva faza – prodrom, može da sadrži znake koji ne moraju biti prepoznati ili mogu biti samo blage promene raspoloženja. Manifestuju se u rasponu od smanjene koncentracije i motivacije preko poremećaja spavanja do sumnjičavosti i socijalnog povlačenja.
Druga – akutna faza, predstavlja „kritičan period“. U njoj se javljaju jasni psihotični simptomi kao što su halucinacije, poremećaji mišljenja i paranoidne ideje.

U trećoj fazi – fazi oporavka, uz adekvatan tretman, većina ljudi se oporavi od prve epizode i čak može da izostane i pojavljivanje sledeće epizode. Takođe, moguće je perzistiranje određenih simptoma i u ovoj fazi.
U etiologiji prve psihotične epizode dopaminski sistem i dopaminska hipoteza se pominju još od 1950, kada su otkrivena antipsihotična dejstva lekova koji blokiraju dopaminske receptore. Ova hipoteza nije sasvim potvrđena do sredine 80-ih godina, kada se pojavljuju rezultati neuropatoloških istraživanja (Mjorndal i Winblad 1986) koja pokazuju drugačiji postmortalni raspored D2 receptora kod pacijenata koji su za života imali psihotični poremećaj. Neuroimidžing studije iz 1996. godine Laruela i saradnika potvrđuju ovu hipotezu disproporcijom rasporeda D2 receptora kod psihotičnih pacijenata u odnosu na zdrave ispitanike. Uzevši u obzir ovu disregulaciju dopaminskog sistema, može se napraviti veza s konzumiranjem marihuane zato što je dopaminski sistem sa centrom u nucleus accumbensu zadužen za osećaj zadovoljstva i tipično se vezuje sa zloupotrebom supstanci. Za ovu temu od značaja je uticaj genetske varijabilnosti COMT gena. COMT gen daje uputstva za pravljenje enzima koji se nazivaju katehol-O-metiltransferaza. Napravljene su dve verzije ovog enzima od gena. Duži oblik, nazvan katehol-O-metiltransferazom vezanom za membranu (MB-COMT), uglavnom se proizvodi od nervnih ćelija u mozgu. Ostala tkiva, uključujući jetru, bubrege i krv, proizvode kraći oblik enzima, koji se naziva rastvorljiva katehol-O-metiltransferaza (S-COMT). Ovaj oblik enzima pomaže u kontroli nivoa određenih hormona, tj. uključen je u razgradnju dopamina, dovodi do povećane vulnerabilnosti za nastanak psihoze kod onih koji konzumiraju kanabis i predstavlja model koji pokazuje uticaj faktora okoline i genetike koji se prepliću u etiologiji nastanka ovog oboljenja.

Psihoaktivna svojstva kanabisa

Korišćenje kanabisa varira od rekreativne upotrebe do zloupotrebe supstance, zbog čega nastaju različite akutne, odnosno,hronične posledice kod onih koji koriste marihuanu. Zbog toga što postoje različiti sojevi marihuane koji sadrže različite odnose aktivnih supstanci, potrebno je uzeti u obzir uticaj pojedinih sojeva na pojavu prve psihotične epizode.
Psihoaktivne supstance sa najvećom prevalencijom u marihuani su kanabinoidi, a najznačajniji je tetrahidrokanabinol (THC), izolovan prvi put 1960. godine. Zajedno sa kanaboidnim receptorima (CB1 i CB2) i enzimima koji sintetišu i metabolišu kanabinoide čine endokanabinoidni sistem. Osim toga, postoje jedinjenja slična kanabinoidima koja ne pokazuju psihoaktivno dejstvo, ali su neophodni za funkciju kanabinoida kao što su kanabidiol, kanabinol, kanabivarin, kanabidivarin i kanabinolična kiselina.
Kanabinoidni receptori su tipični predstavnici najveće poznate porodice receptora – G-proteini. CB1 receptori su veoma prisutni u mozgu (10 puta više od opioidnih receptora). CB2 receptori su strukturno različiti i prisutni samo u ćelijama imunog sistema.

Delta-9-tetrahidrokanabinol, koji je glavni psihoaktivni konstituent marihuane, svojim dejstvom na CB1 receptore pokazuje veoma predvidljive simptome koji podsećaju na određene psihotične simptome, pre svega paranoidnost i anksioznost, promene u mišljenju i percepciji. Naime, agonizam kanabinoidnih receptora rezultuje u promeni nivoa različitih neurotransmitera, pre svega dopamina, čiji se presinaptički efluks povećava pod uticajem tetrahidrokanabinola. Promene nivoa dopamina se dovode u vezu sa akutnim efektima kanabisa – najbiše euforijom i anksioznošću. Ponavljana ekspozicija kanabisu takođe može da poveća količinu sinaptičkog dopamina i posledično da dovede do promena u endokanabinoidnom sistemu i izazove toleranciju na marihu.

Kao najbolji tip studija za praćenje kauzalnosti ove dve pojave označene su kohortne studije, zato što mogu da pokažu da li ekspozicija kanabisu prethodi pojavi prve psihotične epizode. Većina radova govori u prilog kauzalnosti korišćenja marihuane i pojave prve psihotične epizode, međutim, neke studije nisu pokazale da je ova veza tako čvrsta.

Studija Degenharta i saradnika se posebno bavila istraživajem ovih hipoteza u Australiji. Ona je pokazala da uprkos porastu korišćenja kanabisa i ranijem uzrastu na kome se počinje sa konzumranjem kanabisa, ne postoje dokazi za znatno povećanje incidence šizofrenije u tim starosnim grupama. Podaci o ranijoj pojavi prve psihotične epizode takođe ne postoje. Ova studija takođe potvrđuje da konzumiranje kanabisa ne doprinosi drastično povećanju incidence psihoze, ali može da precipitira poremećaje kod osoba koje imaju predispozicije za razvoj psihoze.

Uticaj upotrebe kanabisa na pojavu, klinički tok i lečenje prve psihotične epizode (FEP) dobro je dokumentovan. Međutim, tačna veza još nije jasno utvrđena. Cilj je pregled i izveštavanje o primećenom porastu broja hospitalizacija mladih sa kliničkom pojavom teške psihotičke dekompenzacije posle konzumiranja kanabisa i ukazivanje na kliničke izazove u lečenju FEP-a. Studija slučaja opisuje klinički tok pet odabranih pacijenata sa dijagnozom FEP i pozitivnim testom urina na tetrahidrokanabinol (THC) koji su hospitalizovani u sličnom obrascu. Svi oni imaju istoriju konzumiranja kanabisa najmanje šest godina u kontinuitetu i bili su im izloženi teškom psihomotornom agitacijom, dezorganizacijom, konfuzijom i agresijom prilikom prijema. Iako je izabrani lek za lečenje svih pacijenata bio atipični antipsihotik i benzodiajzepini, tok poremećaja i klinički odgovor na terapiju bili su primetno različiti kod svakog pacijenta. Klinička prezentacija FEP-a kod korisnika kanabisa može biti netipična i krajnje nepredvidiva – od blagih psihotika simptomi snažnog delirija intoksikacije supstancom. U kliničkoj praksi kliničari koji leče novonastalu psihozu moraju biti pažljivi na psihozu izazvanu kanabisom i sinteznim kanabinoidima. Farmakoterapijske intervencije uključuju brzu i adekvatnu upotrebu benzodiajzepina, antipsihotika druge generacije i stabilizatora raspoloženja. Potrebna su dalja istraživanja u farmakoterapiji psihoze izazvane kanabisom.

Zaključak
Na osnovu dosadašnjih rezultata istraživanja možemo zaključiti o postojanju određene uzročno-posledične veze između korišćenja kanabisa i prve psihotične epizode. Međutim, i dalje je otvoreno pitanje koliki je kauzalni efekat i da li je kanabis potreban ili dovoljan uzrok za psihozu.
Sve dosadašnje studije pokazuju da korišćenje kanabisa nije potreban uzrok za razvoj psihoze, što se vidi i u tome da postoje odrasle osobe sa psihotičnim poremećajem koje nisu konzumirali kanabis u mladosti. Takođe je jasno da kanabis nije dovoljan uzrok za kasniju psihozu jer većina adolescenata koji konzumiraju kanabis ne razvije psihozu u odraslom dobu.


Ovde prikazani dokazi upućuju na to da kanabis sam po sebi ne uzrokuje poremećaj psihoze. Umesto toga, dokazi nas vode do zaključka da su i rana upotreba i velika upotreba kanabisa verovatnije kod pojedinaca koji su ranjivi na psihozu. Uloga rane i teške upotrebe kanabisa kao prodromalnog znaka zaslužuje dalje ispitivanje, zajedno sa raznim drugim problemima u ponašanju (npr. rana ili teška upotreba cigareta ili alkohola i loši školski rezultati). Buduće istraživačke studije, koje su usredsređene isključivo na asocijaciju na kanabis i psihozu, stoga će biti od male vrednosti u našem nastojanju da bolje razumemo psihozu i kako i zašto se javlja.
Dakle, zaključak je da je kanabis jedan od potencijalnih uzroka za nastanak psihoze, pored mnogih ostalih koji utiču na potencijalan nastanak kasnijeg psihotičnog poremećaja.

Saša Babić, psihijatar, Klinika za psihijatriju, KC Kragujevac

References
1. Oluwoye O, Monroe-DeVita M, Burduli E, Chwastiak L, McPherson S, McClellan JM, et al. The impact of tobacco, alcohol, and cannabis use in patients with first-episode psychosis: data from the national RAISE-ETP study. Early Intervent Psychiatry. 2019;13(1):142–146. doi: 10.1111/eip.12542. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Barnes TR, Mutsatsa SH, Hutton SB, Watt HC, Joyce EM. Comorbid substance use and age at onset of schizophrenia. Br J Psychiatry. 2006;188(3):237–242. doi: 10.1192/bjp.bp.104.007237. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Kane JM, Robinson DG, Schooler NR, Mueser KT, Penn DL, Rosenheck RA, et al. Comprehensive versus usual community care for first-episode psychosis: 2-year outcomes from the NIMH RAISE early treatment program. Am J Psychiatry. 2015;173(4):362–372. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.15050632. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Cather C, Brunette MF, Mueser KT, Babbin SF, Rosenheck R, Correll CU, et al. Impact of comprehensive treatment for first episode psychosis on substance use outcomes: a randomized controlled trial. Psychiatry Res. 2018;268:303–311. doi: 10.1016/j.psychres.2018.06.055. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Alcover KC, Oluwoye O, Kriegel L, McPherson S, McDonell MG. Impact of first episode psychosis treatment on heavy cannabis use: secondary analysis on RAISE-ETP study. Schizophr Res. 2019;211:86–87. doi: 10.1016/j.schres.2019.07.014. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Drake RE, O’Neal EL, Wallach MA. A systematic review of psychosocial research on psychosocial interventions for people with co-occurring severe mental and substance use disorders. J Subst Abus Treat. 2008;34(1):123–138. doi: 10.1016/j.jsat.2007.01.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Petry NM, Bickel WK, Tzanis E, Taylor R, Kubik E, Foster M, et al. A behavioral intervention for improving verbal behaviors of heroin addicts in a treatment clinic. J Appl Behav Anal. 1998;31(2):291–297. doi: 10.1901/jaba.1998.31-291. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. McDonell MG, Srebnik D, Angelo F, McPherson S, Lowe JM, Sugar A, et al. Randomized controlled trial of contingency management for stimulant use in community mental health patients with serious mental illness. Am J Psychiatry. 2013;170(1):94–101. doi: 10.1176/appi.ajp.2012.11121831. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Murphy SM, McDonell MG, McPherson S, Srebnik D, Angelo F, Roll JM, et al. An economic evaluation of a contingency-management intervention for stimulant use among community mental health patients with serious mental illness. Drug Alcohol Depend. 2015;153:293–299. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2015.05.004. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Rains LS, Marston L, Hinton M, Marwaha S, Craig T, Fowler D, et al. Clinical and cost-effectiveness of contingency management for cannabis use in early psychosis: the CIRCLE randomised clinical trial. BMC Med. 2019;17:1):1–1)17. doi: 10.1186/s12916-018-1247-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]