Opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP) predstavlja hronični i onesposobljavajući poremećaj koji se odlikuje pojavom opsesija i/ili kompulzija. Opsesije predstavljaju misli, slike, impulse i potrebe koje se prisilno nameću u misoni tok i stvaraju veoma visok nivo anksioznosti i napetosti. S obzirom na to da su uvek veoma neprijatne i u neskladu s bazičnim principima te osobe, pacijenti pokušavaju da ih potisnu i odagnu. Opsesije u sklopu opsesivno-kompilzivnog poremećaja (OKP) jesu ego distone, osoba ih doživljava kao patološke, strane i nekarakteristične za nju, uz procenu da se radi o sopstvenim mislima, a ne o spolja nametnutim mislima, kako to biva kod sumanutih ideja.

Kompulzije predstavljaju ritualne, ponavljajuće radnje koje se javljaju kao odgovor na opsesije i imaju za cilj da „neutrališu“ opasnost o kojoj „govore“ opsesije. Uglavnom su to radnje koje se odvijaju po određenim pravilima ili do postizanja osećaja „kompletnosti“. U kompulzivna ponašanja ubrajamo i tzv. mentalne kompulzije. Iako su to misaoni procesi, govorimo o „kompulzijama“ jer imaju za cilj da neutrališu problem vezan za opsesiju (recimo, molitva ili zamena neprijatne slike prijatnom i poželjnom).

Opsesivno-kompulzivni poremećaj se najčešće ispoljava tako što su prisutna oba fenomena – i opsesije i kompulzije. Postoje oblici gde osoba ima samo opsesije ili samo kompulzije. Pored ovoga, za opsesivno-kompulzivni poremećaj je karakteristično ponašanje izbegavanja i sigurnosno ponašanje. Sigurnosno ponašanje je posebno karakteristično za opsesije sa ambivalentim sadržajem, međutim, može se naći i kod svih drugih oblika. Kod navedenog pacijent često uključuje i rodbinu, koja stalno mora da mu pruža reosiguranje, odnosno da ga razuverava ili da za pacijenta proverava, što pored ostale patologije ima posebno negativan uticaj ne samo na pacijenta već i na celu porodicu.

Smatra se da postoji nekoliko tipova opsesivno-kompulzivnog poremećaja u kojima se određena vrsta opsesija javlja u paru sa za nju karakterističnim kompulzijama (tabela 1).

Opsesivno-kompulzivni poremećaj nije monolitno oboljenje. Na kliničko ispoljavanje, osim karakteristika opsesija i kompulzija, utiču i drugi faktori vezani za ovaj poremećaj. Recimo, pored opsesija i kompulzija može da postoji niska ili visoka anksioznost i depresivnost, ali i dobar i loš uvid, manje ili više izražena impulsivnost, tikovi i slično (slika br. 1). U skladu s tim postoje suptipovi opsesivno-kompulzivnog poremećaja, poput opsesivno-kompulzivnog poremećaja sa tikovima ili opsesivno-kompulzivnog poremećaja sa slabim uvidom, koji se međusobno razlikuju u kliničkoj slici i terapijskom pristupu.

OPSESIVNO-KOMPULZIVNI SPEKTAR OBOLJENJA
Pored opsesivno-kompulzivnog poremećaja, postoji čitav niz oboljenja sa sličnim kliničkim i neurobiološkim karakteristikama tokom bolesti, kao i sa sličnim odgovorom na terapiju. Ova grupa bolesti dobila je zajednički naziv opsesivno-kompulzivni spektar poremećaja. Ma koliko su ovi poremećaji na prvi pogled različiti u svom ispoljavanju, svi najbolje reaguju na klomipramin i selektivne blokatore ponovnog preuzimanja serotonina, uz eventualne niske doze neuroleptika.

Oslanjajući se na rezultate brojnih istraživanja iz ove oblasti, najnovije klasifikacije bolesti (Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih poremećaja, 5. revizija - DSM-V i Međunarodna klasifikacija bolesti, 11. revizija - ICD-11) svrstavaju opsesivno-kompulzivni poremećaj u poseban entitet, u koji su uključena i druga oboljenja slična njemu po repetativnom ponašanju, prisilnim mislima, strukturama centralnog nervnog sistema koje su zahvaćene, poremećajima neurotransmitera i genetici. Radi se o novoj kategoriji pod nazivom opsesivno-kompulzivni poremećaj i sa njim povezana oboljenja. U ICD-11 klasifikaciji, pored opsesivno-kompulzivnog poremećaja, u ovu grupu su uključena sledeća oboljenja: telesni dismorfofobični poremećaj, olfaktorni (referentni) poremećaj, hipohondrija, poremećaj sakupljanja, poremećaj repetativnog ponašanja vezanog za telo (trihotilomanija i dermatilomanija) i Turetov sindrom (slika br. 2).

I terapijski pristup u lečenju ovih oboljenja je veoma sličan. Prva linija su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) i kognitivno-bihejvioralna terapija, a druga klomipramin. Za lečenje ovih poremećaja obično se primenjuju nešto veće doze navedenih antidepresiva, često i maksimalne. Povremeno se uključuju i niske doze neuroleptika, prvenstveno haloperidola (2-4 mg/24 h), rispolepta (0,-2 mg/24 h) i aripiprazola (10-15 mg/24 h). S druge strane, pojedini neuroleptici se ne preporučuju s obzirom na to da imaju sposobnost da pojačaju ili indukuju novu opsesivno-kompulzivnu simptomatologiju (dominantno klozapin, ali povremeno i olanzapin, quetiapin). Opravdanost uključenja niskih doza neuroleptika je u tome što neurobiološke promene kod ove grupe poremećaja, pored disfunkcije na nivou serotonergičkog neurotransmiterskog sistema, uključuju i promene na nivou dopaminergičkog.
Uglavnom se niske doze neuroleptika prepisuju kod teraporezistentnih oblika, kao i kada je opsesivno-kompulzivni poremećaj udružen s tikovima. Kada se radi o opsesivno-kompulzivnom poremećaju i drugim oboljenjima iz ove nove klasifikacione kategorije koji su sa lošim uvidom, potrebno je istaći da primena samo neuroleptika neće dati željene rezultate iz razloga što se čak i tada ne radi o psihotičnom poremećaju. Tačnije, nećemo pomoći pacijentima ukoliko im ne uključimo i već pomenute antidepresive.

SLIČNOSTI I RAZLIKE MENTALNIH POREMEĆAJA I OPSESIVNO-KOMPULZIVNOG POREMEĆAJA
Ipak, najveći izazov u radu s pacijentima obolelim od opsesivno-kompulzivnog i njemu sličnih poremećaja je adekvatno postavljanje dijagnoze i razlikovanje od nekih drugih mentalnih simptoma i poremećaja. Razlog za to je što se u nekim slučajevima teško može povući demarkaciona linija između simptoma iz opsesivno-kompulzivnog spektra i nekih dugih oboljenja, posebno ukoliko se radi o pojedinim suptipovima, poput onog sa lošim uvidom. Ipak, postoje pokazatelji koji nam mogu pomoći u donošenju konačne procene, a samim tim i adekvatne primene terapije.

SUICIDALNOSTI ILI OPSESIVNI IMPULS?
Opsesivni impuls, koji kod osobe stvara doživljaj da će izgubiti kontrolu i uraditi nešto što ne želi (recimo, da će skočiti kroz prozor), može da dovede do pogrešnog zaključka da je pacijent suicidalan. Ima sve karakteristike opsesije – nameće se u misaoni tok, za pacijenta je to neprihvatljivo i stvara mu veoma visoku anksioznost, uz osećaj mogućnosti gubitka kontrole. Ukoliko se ne uzme detaljna anamneza, pogotovu ako sam pacijent protumači i iznese lekaru da je suicidalan, može se doneti pogrešan zaključak. Glavna razlika je u tome što onaj ko je zaista suicidalan nema strah od takvih misli i takvog čina, nije mu neprihvatljivo i najčešće to doživljava kako moguće rešenje i olakšanje. Ako se radi o opsesivnom impulsu, pacijent će objasniti da on ne želi da se ubije, ali da ima osećaj da će izgubiti kontrolu i nauditi sebi i da je zbog toga jako uplašen, što pokazuje da mu je zapravo nagon za životom očuvan. To znači da takvi pacijenti nemaju aktuelno povećan suicidalni rizik, što uvek treba objasniti i podeliti s pacijentom.

OPSESIJA ILI DELUZIJA?
U diferencijalno-dijagnostičkom procesu najčešće nastaje problem kada imamo pacijenta kod koga su prisutne opsesije sa slabim uvidom, kada se opsesija sa slabim uvidom može zameniti deluzijom. Praktično, može se desiti da pacijenta koji nije psihotičan svrstamo u grupu psihotičnih, sa svim daljim koracima i posledicama koje ovakva greška nosi sa sobom.
Kada se kaže sa slabim uvidom, misli se na stepen verovanja pacijenta povezanog sa sadržajem opsesije (usled glavnog kognitivnog problema, tzv. thought-action fusion), dok sve ostalo – poput toga da su opsesije ego distone, da znaju da su to njihove misli i da je to nešto što spada u patološka stanja te da zahteva psihijatrijski tretman – i dalje ostaje očuvano. Takođe je i sadržaj opsesija karakterističan za opsesivno-kompulzivni poremećaj, dok je kod psihotičnog poremećaja sa deluzijama sadržaj najčešće bizaran, često sa idejom da su te misli ubačene spolja u misaoni tok. Ukoliko se radi o psihotičnom poremećaju, treba očekivati i tražiti i druge simptome i znake karakteristične za to stanje. Podvrsta opsesivno-kompulzovnog poremećaja sa lošim uvidom je skoro po pravilu rezistentna na terapiju samo serotonergicima, tako da je potrebno, bez obzira na to što se ne smatra psihotičnim stanjem, uvesti veoma niske doze neuroleptika.
Problem razlikovanja ova dva simtoma je od velikog značaja, s obzirom na to da je poznato da opsesivno-kompulzivna simptomatologija može biti povezana sa shizofrenom psihozom: može biti deo prodromalne simptomatologije, mogu biti prisutne bizarne opsesije kao deo psihotične simptomatologije, a može se desiti da dva oboljenja, opsesivno-kompulzivni poremećaj i shizofrenija, koegzistiraju kao komorbidna oboljenja. Treba imati uvek na umu da neuroleptička terapija, koja se primenjuje u lečenju shizofrenije, može da dovede do pojave ili pogoršanja opsesivno-kompulzivne simptomatologije.

PATOLOŠKA ILI OPSESIVNA LJUBOMORA?
Opsesivna ljubomora je poremećaj koji se razlikuje od normalne i psihotične/patološke ljubomore. U skladu sa samom prirodom opsesivno-kompulzivnog poremećaja, oboleli su skloni ambivalenciji i proveravanju. Ako se to prenese na partnerski odnos, ambivalentnost u odnosu na sopstvene emocije, ali i emocije partnera, dovode do proveravanja, stalnog preispitivanja, nesigurnosti, sumnje da je voljen. Dominiraju ruminacije uz nametljive, neželjene i neprijatne opsesivne misli, koje su u slučaju opsesivne ljubomore – ego distone. Osoba prepoznaje takve misli kao svoje i pogrešne, bez osnove, ali joj se nameću i dovode do kompulzivnog proveravanja ili, još češće, sigurnosnog ponašanja u smislu stalnog traženja reosiguranja od partnera. Ponašanje neće biti bizarno poput onog koje se može videti kod patološke ljubomore. Osoba sa opsesivnom ljubomorom će izneti da je svesna da nema dokaza i da nije u pravu, ali da joj takve misli stalno nadolaze, što je navodi da se preispituje i proverava, dok će kod patološke ljubomore pacijent u potpunosti biti siguran da mu je partner neveran. Osobe sa patološkom ljubomorom imaju veoma visok nivo hostilnosti i agresivnosti, dok sa opsesivnom ljubomorom anksioznost i depresivnost dominiraju u emocionalnoj sferi. Kod opsesivne ljubomore često su, pored opsesija ambivalencije, prisutne i ruminacije. Takođe, pacijenti sa opsesivnom ljubomorom veoma dobro reaguju na serotonergičke antidepresive i simptomatologija se uglavnom povlači u potpunoisti, dok je kod patološke ljubomore neophodno lečenje neurolepticima koji uglavnom ne dovode do potpunog povlačenja deluzija.

OLFAKTORNI (REFERENTNI) POREMEĆAJ ILI HALUCINACIJE
Radi se o poremećaju koji je u prethodnim klasifikacionim sistemima shvaćen kao psihotično stanje, mada su ga neki autori svrstavali i u grupu poremećaja vezanih za socijalnu fobiju i telesni dismorfofobični poremećaj. Premešten je u kategoriju opsesivno-kompulzivni i njemu slični poremećaji iz razloga što ima dosta sličnosti sa ostalim poremećajima iz ove grupe, kao i zbog toga što se uspešno leči primenom serotonergika.
Osoba obolela od ovog poremećaja je preokupirana mirisom svog tela ili daha, sa utiskom da je izuzetno jak i neprijatan, te da ga drugi ljudi mogu osetiti ,zbog čega će im biti neprijatno. Realno je miris zanemarljiv i blag i nije na nivou u kojem bi ga druge osebe na takav način percipirale kako to doživljavaju oboleli. Zove se referentni jer imaju utisak da to ljudi oko njih primjećuju, prosuđuju ili razgovaraju o njihovom neprijatnom mirisu. Kao odgovor na svoju zaokupljenost, počinju stalno da proveravaju da li se mirisi osećaju, stalno traže i stalno su im neophodna razuveravanja da se miris ne oseća, upotrebljavaju veliku količinu parfema, dezodoransa, stalno se kupaju, menjaju odeću i slično. Takođe, često se dešava da zbog svog imaginarnog problema izbegavaju socijalne kontake sa daljim brojnim posledicama u sferi ličnih, porodičnih, socijalnih, obrazovnih, profesionalnih ili drugih važnih oblasti funkcionisanja. Glavni problem se pre može shvatiti kao precenjena ideja nego kao halucinatorni doživljaj, te ga zato većina autora s pravom ne svrstava u psihotične poremećaje.
Na kraju, treba istaći da se slične napomene odnose i na sva druga oboljenja iz ove grupe. Ono što je od velikog značaja i važnosti jeste da se obrati pažnja tokom pregleda i uzimanja anamneze na one detalje koji će nam pomoći da napravimo adekvatnu razliku između opsesivno-kompulzivnog poremećaja i nekih drugih oboljenja, gde se terapijski pristup i principi lečenja znatno razlikuju od onog kod bolesti iz opsesivno-kompulzivnog spektra.


Literatura:
1. Stein, D. J., Costa, D. L. C., Lochner, C., Miguel, E. C., Reddy, Y. C. J., Shavitt, R. G., … Simpson, H. B. (2019). Obsessive–compulsive disorder. Nature Reviews Disease Primers, 5(1). doi:10.1038/s41572-019-0102-3
2. Halldorsson, B., Salkovskis, P. M., Kobori, O., & Pagdin, R. (2016). I do not know what else to do: Caregivers' perspective on reassurance seeking in OCD. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 8, 21-30.
3. Hollander, E., Kim, S., Khanna, S., & Pallanti, S. (2007). Obsessive-Compulsive Disorder and Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders: Diagnostic and Dimensional Issues. CNS Spectrums, 12(S3), 5–13. doi:10.1017/s1092852900002467
4. Stein, D. J., Le Roux, L., Bouwer, C., & Van Heerden, B. (1998). Is olfactory reference syndrome an obsessive-compulsive spectrum disorder? two cases and a discussion. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 10(1), 96-99.
5. Hollander, E., Kim, S., Khanna, S., & Pallanti, S. (2007). Obsessive-Compulsive Disorder and Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders: Diagnostic and Dimensional Issues. CNS Spectrums, 12(S3), 5–13. doi:10.1017/s1092852900002467
6. Reddy, Y. J., Simpson, H. B., & Stein, D. J. (2018). Obsessive-compulsive and related disorders in international classification of Diseases-11 and its relation to international classification of Diseases-10 and diagnostic and statistical manual of mental Disorders-5. Indian Journal of Social Psychiatry, 34(5), 34.
7. Batinic, B., Duisin, D., & Barisic, J. (2013). Obsessive versus delusional jealousy. Psychiatria Danubina, 25(3), 0-339.
8. Kim, D. D., Barr, A. M., Lu, C., Stewart, S. E., White, R. F., Honer, W. G., & Procyshyn, R. M. (2020). Clozapine-associated obsessive-compulsive symptoms and their management: a systematic review and analysis of 107 reported cases. Psychotherapy and Psychosomatics, 89(3), 151-160.
9. Kang, S., Noh, H. J., Bae, S. H., Kim, Y. S., Lew, H., Lim, J., ... & Kim, C. H. (2020). Clozapine generates obsessive compulsive disorder-like behavior in mice. Molecular Brain, 13(1), 1-4.
10. Albert, U., Di Salvo, G., Francesca, S., & Giuseppe, M. (2016). Antipsychotics in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: Which antipsychotic, which dose and how long antipsychotic addition should be maintained.
11. De Avila, R. C. S., do Nascimento, L. G., de Moura Porto, R. L., Fontenelle, L., Miguel Filho, E. C., Brakoulias, V., & Ferrão, Y. A. (2019). Level of Insight in Patients With Obsessive–Compulsive Disorder: An Exploratory Comparative Study Between Patients With “Good Insight” and “Poor Insight”. Frontiers in psychiatry, 10.