Komorbiditet je jedan od najvećih izazova u medicini 21. veka, kako u naučnim istraživanjima i medicinskoj klasifikaciji tako i u svakodnevnoj kliničkoj praksi i lečenju. Termin komorbiditet prvi je uveo sedamdesetih godina prošlog veka američki doktor i epidemiolog A.R. Fajnstajn, koji definiše komorbiditet kao bilo koji izolovan entitet koji koegzistira ili se javlja tokom kliničkog ispoljavanja bolesti koja je predmet istraživanja.

Od tada ovaj termin se vezuje za postojanje više mentalnih ili somatskih bolesti kod istog pacijenta. Poslednjih decenija prevalenca komorbidnih psihičkih i somatskih bolesti se dramatično uvećava dostižući epidemijske razmere u mnogim zemljama. Istovremena pojava ili prisustvo dve i više bolesti sve je više pravilo, a ne izuzetak, posebno u starijoj životnoj dobi, u kojoj je teško naći osobu koja nema barem dva somatska i/ili mentalna poremećaja ili bolesti. Učestalost komorbidnih oboljenja rapidno raste i u mlađoj životnoj dobi. Najnovija istraživaja ukazuju na to da će ovaj trend i u budućnosti samo rasti. Te prognoze su zasnovane na više činjenica – prvo, uspeh medicine da produži životni vek, a da ne izleči oboljenja povećava mogućnost da se dve ili više bolesti istovremeno jave tokom životnog doba, drugo, demografske promene – starija životna dob populacije, treće, rast nezdravih životnih navika povećava mogućnost da se više bolesti pojave zajedno, npr. kardiovaskularne bolesti i dijabetes, i četvrto, narušavanje zdravog životnog okruženja utiče na imunološki sistem ljudi i olakšava pojavu alergijskih i drugih autoimunih oboljenja.

Najnovije epidemiološke studije ukazale su na visoke stope opšteg psihijatrijskog komorbiditeta, od 60% do 79%, taj procenat je još viši u kliničkim ispitivanjima, a razlog za to leži u činjenici da se osobe sa više oboljenja i intenzivnijim i raznovrsnijim simptomima češće obraćaju za pomoć i lečenje, pa to povećava stopu komorbiditeta u kliničkim uzorcima.

Psihijatrijski poremećaji za koje su istraživanja pokazala da imaju visoke stope komorbiditeta sa drugim psihijatrijskim poremećajima su:

  1. anksiozni poremećaji – najčešće sa drugim anksioznim poremećajima, depresijom, zloupotrebom psihoaktivnih supstanci, hipohondrijom
  2. depresija – sa anksioznim poremećajima, zloupotrebom supstanci i poremećajima ishrane
  3. shizofrenija – sa zloupotrebom psihoaktivnih supstanci i depresijom
  4. zloupotreba supstanci – sa bipolarnim afektivnim poremećajem, depresijom i shizofrenijom i zavisnošću od drugih supstanci
  5. poremećaji ishrane –često se pojavljuju sa anksioznim stanjima, depresijom i zloupotrebom psihoaktivnih supstanci.

Komorbiditet ne znači samo istovremeno prisustvo dve ili više bolesti već on utiče na prognozu svih prisutnih oboljenja, vodi povećanju i ozbiljnosti broja komplikacija i čini tretman komplikovanijim i manje efikasnim. Komorbiditet označava postojanje dva ili više poremećaja kod iste osobe, bez obzira na redosled njihove pojave. Određivanje osnovne u odnosu na komorbidnu dijagnozu predstavlja polaznu tačku u ispitivanju komorbiditeta. Pod osnovnim poremećajem podrazumeva se oboljenje zbog kojeg je najviše narušeno funkcionisanje pacijenta ili poremećaj koji presudno utiče na to da se pacijent obrati za pomoć i lečenje.

Razlikovanje osnovne (primarne) od komorbidne (sekundarne) dijagnoze ima najmanje četiri aspekta i značenja:

1) Hronološki redosled nastanka poremećaja (primarni poremećaj se pojavljuje pre sekundarnog);

2) Uzročno-posledični odnos (sekundarni poremećaj se pojavljuje kao posledica primarnog);

3) Dominacija simptoma (primarni poremećaj ima izraženije simptome);

4) Dominantan uticaj na funkcionisanje i/ili razlog za obraćanje za pomoć i lečenje (primarni ili osnovni poremećaj najviše narušava funkcionisanje pacijenta, zbog čega on i traži pomoć, te se taj poremećaj nalazi u fokusu terapijskog procesa). 

U kliničkoj praksi najprihvatljivija je distinkcija između osnovnog i komorbidnog poremećaja prema uticaju na funkcionisanje, što znači da se u hronološkom smislu komorbidni poremećaji mogu pojavljivati pre ili posle osnovnog poremećaja ili u približno isto vreme. Isti pristup predložen je i za istraživanja komorbiditeta.

Preklapanje somatskih oboljenja sa mentalnim poremećajima zahteva multidisciplinarni pristup lečenju i stvara dodatne troškove za zdravstveni sistem. Npr. osoba sa dijabetesom i depresijom zahteva lečenje i endokrinologa i psihijatra i njihovu komunikaciju u prilagođavanju medicinskog tretmana. Takođe, značajna je i prevencija komorbidnih oboljenja u smislu pravovremenog lečenja osnovnog oboljenja kako bi se sprečio nastanak komorbidnog oboljenja ili umanjile njegove posledice. Npr. ako je socijalna fobija dugo nelečena, osoba može razviti depresivnu sliku i/ili zloupotrebu alkohol,a što će otežati lečenje i komplikivati kliničku sliku.

Klarkin i Kendal predlažu dva strateška pristupa lečenju komorbidnih poremećaja:      

1) ako poremećaj A prethodi poremećaju B i prouzrokuje ga, lečenje treba da se zasniva na terapiji poremećaja A, jer bi to ublažilo i klinička ispoljavanja poremećaja B.

2) ako se poremećaj A pojavljuje u isto vreme kada i poremećaj B i nezavisno od njega, tada treba istovremeno da se leče oba poremećaja.

Značaj ispitivanja komorbiditeta nalazi se u preciznijoj dijagnostici i boljem razumevanju etiopatogenetskih odnosa između psihijatrijskih poremećaja i načina na koji komorbidni poremećaji utiču na klinička ispoljavanja oboljenja koje se nalazi u fokusu kliničke pažnje i lečenja. Proučavanje komorbiditeta ima i epidemiološke implikacije u psihijatriji. Ipak, najvažniji razlog ispitivanja komorbiditeta kod svakog pacijenta leži u eventualnoj modifikaciji lečenja osnovnog poremećaja i prilagođavanja terapijskog postupka komorbidnom poremećaju. Samim tim multidisciplinarni pristup i pravovremeno dijagnostikovanje i lečenje komorbidnih oboljenja utiče na lakši tok i bolju prognozu osnovnog oboljenja i smanjuje ukupne troškove lečenja i rasterećuje zdravstveni sistem.

Reference:

  1. Comorbidity of mental and physical diseases: a main challenge for medicine of the 21st century, Norman Sartorious, Shanghai Arch Psychiatry. 2013 Apr; 25(2): 68–69.
  2. Komorbiditet između psihijatrijskih poremećaja – teorijska razmatranja, M. Latas, V. Starčević
  1. The pre-therapeutic classification of the comorbidity in chronic disease, Feinstein, A.R.:  Journal of Chronic Disease, 1970, 23, 455-486
  2. Psychiatric Comorbidities of Female Inpatients With Eating Disorders , B.J. Blinder, E.J. Cumella, V.A. Sanathara, Psychosom. Med., Maj-Jun 2006;68(3):454-62.