Savremena psihijatrija danas i dalje posebno uvažava jedinstvo tela i duha, poštujući postulate neophodnosti brige za „celog” pacijenta, a ne usmeravajući samo pažnju na prepoznavanje i lečenje mentalnog poremećaja. Ovaj naizgled dualitet, a možda pre svega možemo govoriti o međusobnom prepokrivanju simptoma, možemo sagledavati na sledeće načine: kao uticaj psiholoških činilaca u etiologiji somatskih oboljenja (psihosomatski poremećaji), mentalne poremećaje koji u svojoj simptomatologiji imaju i fizičke simptome (somatski korelati anksioznosti i depresivnosti), psihijatrijske posledice poznatih somatskih oboljenja (somatopsihički poremećaji) i istovremenu pojavu dva različita oboljenja (komorbiditet somatske bolesti i mentalnog poremećaja).

Akumulacija stresnih događaja povećava rizik za razvoj psihosomatskih poremećaja. Osobe koje su se sa stresom suočavale optimističnije, naspram onih pesimističnih, ređe su obolevale od somatskih bolesti, pa i ukoliko su obolele, oporavak je bio lakši (1).

Stres aktivira noradrenergički sistem u mozgu, najverovatnije u lokusu ceruleusu, i uzrokuje oslobađanje kateholamina autonomnog nervnog sistema. Takođe se povećava obrt serotonina, pojačava i dopaminergička transmisija u mezoprefrontalnom korteksu. Akutni i hronični stres na taj način mogu usloviti neurotransmitersku neravnotežu, koja može biti uvod i u mentalne i somatske poremećaje, istovremeno ukazujući na potrebu za ciljanim terapijskim delovanjem na navedene transmiterske sisteme u psihosomatskim bolestima (2).

Somatske bolesti mogu biti praćene mentalnim izmenama: zamorom, anoreksijom, gubitkom motivacije, sniženjem seksualne želje, depresivnim simptomima, pojačanom osetljivošću na bol, apatijom, redukcijom socijalnih kontakata... Simptomi mogu biti tipičan odgovor u bolesti ili ponašanje u bolesti, koje iščezava zajedno s bolešću (3).

Simptomi se, međutim, mogu zadržati i po oporavku od somatske bolesti (4).

Koncept neuropatskog bola upravo je aktuelna tema neurolozima, anesteziolozima, ali i psihijatrima, baš zato što zahteva interdisciplinarni pristup. Neuropatski bol je izazvan klinički heterogenom grupom poremećaja koji se veoma razlikuju po etiologiji i prezentaciji: infekcijom, traumom, metaboličkim poremećajima, hemioterapijom, hirurškom intervencijom, zračenjem, neurotoksinima, neurodegeneracijom, kompresijom nerava, zapaljenjem i tumorskom infiltracijom (5).

Kao pridruženi simptomi se u neuropatskom bolu često opserviraju anksioznost, umor, depresija, smetnje pri spavanju i oštećene socijalne interakcije. Psihološki faktori mogu igrati ulogu u nastanku i trajanju bola. Pokazana je pojačana aktivnost limbičkih struktura pacijenata sa bolnim sindromima, kao i smanjenje sive mase mozga pacijenata sa bolnim sindromom i zamorom (6).

Učestale frustrirajuće interpersonalne interakcije tokom života mogu doprineti pojačanoj osetljivosti na bol (7).

Kod osoba sa simptomima bola je dva puta veća verovatnoća da će biti depresivni nego kod onih koji nemaju bolove (8).

Stopa depresije se povećava ukoliko je bol hroničan ili uključuje više tipova bola. Osobe kod kojih se bol i depresija javljaju zajedno obično imaju lošije ishode lečenja i sveukupno funkcionisanje. Nastanak depresivnih simptoma je blisko povezan sa sistemskim zapaljenjskim procesima i moguće je da zapaljenje predstavlja zajednički etiopatogenetski mehanizam depresije i bola kod onkoloških pacijenata (9).

Hronično zapaljenje može voditi trajnom restrukturisanju neurotransmiterskih puteva, kvalitativnom prelazu iz ponašanja u bolesti u depresiju i prelazu iz akutnog u hronični bol. Po iščezavanju telesne bolesti zaostaju izvesne izmene u raspoloženju, kogniciji i ponašanju (4).

Kontroverzan je nalaz povezanosti većeg kognitivnog propadanja sa smanjenjem prevalence bola pacijenata s karcinomom, što može ukazati na potrebu za adekvatnijim prepoznavanjem i procenom karcinomskog bola (10).

Koegzistencija bola i zamora je povezana sa istovremenim javljanjem depresije i anksioznosti, pa je neophodno sva ova navedena saznanja primeniti u ranoj detekciji i istovremenom tretmanu u onkološkoj praksi (7).

Udeo od 25 do 30 odsto pacijenata sa karcinomom ispunjava istovremeno i kriterijume za psihijatrijsku dijagnozu depresije, neurotskih i sa stresom povezanih poremećaja, poremećaja prilagođavanja, poremećaja sna ili delirijuma, ali je u psihoonkološkim studijama pokazana efikasnost psihotropnih lekova i kao adjuvantnog tretmana za simptome bola, naleta osećaja vreline, svraba, mučnine i povraćanja, zamora i kognitivnih izmena (11).

U grupi sačinjenoj od 840 pacijenata sa poodmaklim kancerom, koji su lečeni u sedmogodišnjem periodu (2002–2009. godine), primećeno je da je upotreba antipsihotika povećana sa 26,1% na 40% (posebno haloperidola i risperidona), antidepresiva sa 17,8% na 27,1% (posebno mirtazapina, citaloprama, escitaloprama i duloksetina) i benzodijazepina od 72,6% do 84% (posebno lorazepama i midazolama) (12).

Studija na animalnim modelima je ukazala da antagonista κ receptora može imati i antidepresivni efekat i da δ receptori mogu biti ciljno mesto za potencijalna antidepresivna dejstva, a kliničke studije to potvrđuju i pokazuju da buprenorfin može biti koristan u refraktornoj depresiji onkoloških pacijenata (13).

Međutim, druga strana medalje je da rizik za zloupotrebu opioida pacijenata sa hroničnim bolom može da odslika sledeća raspodela: 81% pacijenata je sa niskim rizikom od zloupotrebe opioida, 13% pacijenata ima umeren rizik od zloupotrebe opioida i 6% pacijenata je sa ozbiljnim rizikom od zloupotrebe opioida (14).

Socijalna pozicija, samo trajanje bola, kvalitet mentalnog zdravlja i pušenje cigareta su faktori koji utiču na rizik zloupotrebe opioida. Dalje, neuropatski bol koji je uzrokovan tumorskom infiltracijom nerava ili je paraneoplastične i jatrogene prirode ponekad se ne može adekvatno kontrolisati samo primenom opioida. Neopioidi i opioidni analgetici se mogu kombinovati sa anksioliticima, antidepresivima, stabilizatorima raspoloženja ili antipsihoticima u terapiji neuropatskog bola.

Velika depresija je česta i prolongirana i godinu dana po dijagnostikovanju karcinoma, a kupiranje bola i praćenje izmena raspoloženja su kritični za smanjenje rizika za razvoj depresije (15).

Antidepresivi ostvaruju antalgične efekte samo delimično, posredstvom dejstva na afektivne komponente bola. Razmatranje zajedničkih neuroimunskih mehanizama hroničnog bola i depresije i mogućeg korektivnog antiinflamatornog efekta antidepresiva čini se da je u ovom slučaju od veće važnosti, pa su istraživači osmislili model zapaljenske citokinske aktivnosti u karcinomu kako bi objasnili istovremenu pojavu bola, zamora i poremećenog sna (16).

Smatra se da se delovanje tricikličnih antidepresiva (amitriptilin) na ublažavanje neuropatskog bola odigrava posredstvom inhibicije ponovnog unosa serotonina i noradrenalina u zadnje rogove, alfa adrenergičke blokade, natrijumskih kanala, antagonizma N-metil-D-aspartat receptora, uz neophodnost da u obzir moraju biti uzeta i njihova moguća neželjena dejstva (8).

Venlafaksin i duloksetin, kao selektivni blokatori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina (Selective Serotonine and Noradrenaline Reuptake Inhibitors - SNRI), pored antidepresivnih efekata pokazali su i efikasnost u oslobađanju pacijenata od bola i smanjenju intenziteta bola (13).

Klinička primena selektivnih blokatora ponovnog preuzimanja serotonina i SNRI je proširena i na tretman naleta toplih talasa, gubitak apetita i zamor (sumirano u 11). Prema preporukama onkoloških strukovnih udruženja, triciklični antidepresivi se duže vreme uspešno koriste kao suplementacija primarne analgezije u kupiranju bola izazvanog tumorskom invazijom ili samom terapijom, a SNRI u uspešnijem tretmanu neuropatskog bola pacijenata na hemioterapiji. Antihistaminergička svojstva mirtazapina, kao specifičnog noradrenergičkog i serotonergičkog antidepresiva, pokazala su se efikasnim kao mera protiv mučnine, anoreksije i kaheksije kod onkoloških pacijenata. U razrešenju zamora povezanog sa kancerom je pokazana uspešnost bupropiona, inhibitora preuzimanja noradrenalina i dopamina.
Antikonvulzivi (karbamazepin, fenitoin, valproinska kiselina, klonazepam i gabapentin) delotvorni su za lečenje neuropatskog bola koji se opisuje kao gorući i razdirući, delujući verovatno suprimiranjem ekscitatornih puteva u centralnom nervnom sistemu i podsticanjem inhibitornih mehanizama. Gabapentin i pregabalin, samostalno ili u kombinaciji s drugim lekovima, efikasni su u terapiji neuropatskog bola pacijenata s karcinomom (17).

U onkologiji su antipsihotici haloperidol, risperidon i olanzapin najčešće prepisivani u tretmanu delirijuma, ali i za različite somatske smetnje i neželjene efekte hemoterapije, kao što su mučnina, povraćanje i kaheksija (11).

Možemo zaključiti da mentalne izmene i mentalni poremećaji kao posledica bolnih stanja kod pacijenata s karcinomom mogu biti različiti u svom predstavljanju i jačini. U obzir je neophodno uzeti ulogu stresa u nastanku onkološke bolesti, ali i tokom i nakon završetka onkološkog protokola. Sama somatska bolest može usloviti prolazne i kratkotrajne mentalne izmene. Zadržavanje i dugotrajnost mentalnih izmena zahteva i primenu psihotropne medikacije, koja može koristiti i u različitim aspektima somatskog oporavka. Posebno rano prepoznavanje i tretiranje bola važno je za uspešan terapijski ishod, ali i poboljšanje radne efikasnosti, kao i psihičke sposobnosti za uspešne porodične i socijalne odnose. Imperativ je individualizovati pristup kako bi se izbegla neželjena dejstva psihotropne medikacije i moguće interakcije lekova kod svakog pojedinačnog pacijenta, sa težnjom dostizanja visokog terapijskog cilja kompletnog oporavka.


Reference:
1. Curran KP, Chalasani SH. Serotonin circuits and anxiety: what can invertebrates teach us?. Invert Neurosci. 2012; 12 (2): 81–92. doi:10.1007/s10158-012-0140-y.
2. Irwin MR. Inflammation at the intersection of behavior and somatic symptoms. Psychiatr Clin North Am. 2011; 34 (3): 605–620. doi:10.1016/j.psc.2011.05.005.
3. Kelley KW, Bluthé RM, Dantzer R, et al. Cytokine-induced sickness behavior. Brain Behav Immun. 2003; 17 Suppl 1: S112–S118. doi:10.1016/s0889-1591(02)00077-6.
4. Walker AK, Kavelaars A, Heijnen CJ, Dantzer R. Neuroinflammation and comorbidity of pain and depression. Pharmacol Rev. 2013; 66 (1): 80–101. doi:10.1124/pr.113.008144.
5. Landa A, Peterson BS, Fallon BA. Somatoform pain: a developmental theory and translational research review. Psychosom Med. 2012; 74 (7): 717–727. doi:10.1097/PSY.0b013e3182688e8b
6. Browning M, Fletcher P, Sharpe M. Can neuroimaging help us to understand and classify somatoform disorders? A systematic and critical review. Psychosom Med. 2011; 73 (2): 173–184. doi:10.1097/PSY.0b013e31820824f6.
7. McBeth J, Tomenson B, Chew-Graham CA, et al. Common and unique associated factors for medically unexplained chronic widespread pain and chronic fatigue. J Psychosom Res. 2015; 79 (6): 484–491. doi:10.1016/j.jpsychores.2015.10.004.
8. Републичка стручна комисија за израду и имплементацију водича добре клиничке праксе, Министарство здравља Републике Србије (руководилац Душица Лечић Тошевски; уредник Горан Милашиновић). Национални водич добре клиничке праксе за дијагностиковање и лечење депресије. Београд: Агенција за акредитацију здравствених установа, 2012.
9. Myers JS. Proinflammatory cytokines and sickness behavior: implications for depression and cancer-related symptoms. Oncol Nurs Forum. 2008; 35 (5): 802–807. doi:10.1188/08.ONF.802-807.
10. Dubé CE, Mack DS, Hunnicutt JN, Lapane KL. Cognitive Impairment and Pain Among Nursing Home Residents With Cancer. J Pain Symptom Manage. 2018; 55 (6): 1509–1518. doi:10.1016/j.jpainsymman.2018.02.012.
11. Grassi L, Caruso R, Hammelef K, Nanni MG, Riba M. Efficacy and safety of pharmacotherapy in cancer-related psychiatric disorders across the trajectory of cancer care: a review. Int Rev Psychiatry. 2014; 26 (1): 44–62. doi:10.3109/09540261.2013.842542.
12. Farriols C, Ferrández O, Planas J, Ortiz P, Mojal S, Ruiz AI. Changes in the prescription of psychotropic drugs in the palliative care of advanced cancer patients over a seven-year period. J Pain Symptom Manage. 2012; 43 (5): 945–952. doi:10.1016/j.jpainsymman.2011.05.010.
13. Sheng J, Liu S, Wang Y, Cui R, Zhang X. The Link between Depression and Chronic Pain: Neural Mechanisms in the Brain. Neural Plast. 2017; 2017: 9724371. doi:10.1155/2017/9724371.
14. Pagé MG, Saïdi H, Ware MA, Choinière M. Risk of Opioid Abuse and Biopsychosocial Characteristics Associated With This Risk Among Chronic Pain Patients Attending a Multidisciplinary Pain Treatment Facility. Clin J Pain. 2016; 32 (10): 859–869.
15. Bamonti PM, Moye J, Naik AD. Pain is associated with continuing depression in cancer survivors. Psychol Health Med. 2018; 23 (10): 1182–1195. doi:10.1080/13548506.2018.1476723.
16. Kwekkeboom KL, Tostrud L, Costanzo E, et al. The Role of Inflammation in the Pain, Fatigue, and Sleep Disturbance Symptom Cluster in Advanced Cancer. J Pain Symptom Manage. 2018; 55 (5): 1286–1295. doi:10.1016/j.jpainsymman.2018.01.008.
17. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015; 14 (2): 162–173. doi:10.1016/S1474-4422(14)70251-0.