Multipla skleroza (MS) predstavlja autoimunu bolest praćenu inflamacijom, demijelinizacijom, oštećenjem aksona i sledstvenim neurološkim ispadima. Tok bolesti je hroničan, s remisijama i egzarcerbacijama u 85% slučajeva (Tsang &Macdonell, 2011). Dva do tri puta je učestalija kod žena, sa srednjom godinom javljanja oko 30. godine (WHO, 2008). U poređenju s normalnom populacijom, depresija, anksioznost, bipolarni poremećaj, kognitivne disfunkcije i psihotični poremećaji su učestliji kod pacijenata s multiplom sklerozom. Povišen rizik od psihijatrijskih poremećaja kod tih osoba može biti prisutani pre postavljanja dijagnoze MS. Izmene u centralnom nervnom sistemu, onespobljenost za rad, pad u socijalnom funkcionisanju, neželjeni efekti tretmana kortikosteroidima i interferonom mogu izazvati simptome mentalnih poremećaja. Psihijatrijski komorbiditet povezan je sa odlaganjem dijagnoze MS, nižim kvalitetom života, većim stepenom umora i redukovanom saglasnošću za tretman koji modifikuje tok bolesti (Marrie et al., 2011, 2013).

Lečenje multiple skleroze zahteva da se u ranoj fazi identifikuju, dijagnostikuju i tretiraju komorbidni mentalni poremećaji i pomogne pacijentima i njihovim porodicama da se upoznaju sa ovim problemima i prihvate psihijatrijski tretman koji može znatno da izmeni njihov kvalitet života.

Depresija

Kod pacijenata obolelih od MS depresija je učestalija u odnosu na opštu populaciju. Pregled istraživanja ukazuje na prevalenciju depresije od 3,8% do 68,4% (Marrie et al., 2015). Multipli etiološki faktori  uključuju oštećenja strukture i funkcije CNS-a, genetske, imune i inflamatorne faktore (povišen novo proinflamatornih citokina), disregulaciju monoaminskih transmitera, kao i moguće neželjene efekte terapija preporučenih za lečenje multiple sleroze (Masuccio et al., 2021; Corallo et al., 2019). Kao faktori rizika navode se ženski pol, starost ispod 35 godina, porodična istorija depresije i visok novo stresa (Patten et al., 2000). Depresija kod obolelih od multiple skleroze negativno utiče na kvalitet života i saglasnost za tretman, što može voditi negativnom toku osnovne bolesti. Postaje učestalija s progresijom bolesti i kod sekundarne progresivne forme. Istraživanja ukazuju da stresogeni životni događaji iniciraju relapse multiple skleroze, podstičući inflamatornu aktivnost uticajem na imunosistem (Mohr & Pelletier, 2006).Depresija je učestalija za vreme relapsa MS i može pogoršati umor i kognitivnu disfunkcionalnost, a može biti indukovana I tretmanom interferonom (José Sá, 2008).

Antidepresivi (SSRIs i SNRIs) pokazali su se visokoefikasnim ne samo u tretmanu depresije već i u redukciji brojnih simptoma MS i minimiziranju efekata stresa povezanog s relapsom. Antidepresivi suzbijaju inflamaciju i obuzdavaju demijelinizaciju smanjenjem infiltracije CNS-a imunim ćelijama (Stamoula et al., 2021; Nathoo & Mackie, 2017).

Anksiozni poremećaji

Osobe s MS suočavaju se s nepredvidivim tokom bolesti i značajnim promenama života koje vode visokom nivou stresa, doživljaju gubitka kontrole, bespomoćnosti i anksioznosti. Anksiozni poremećaji se javljaju kod 36% osoba sa multiplom sklerozom i 34% do 70% u ranom stadijumu dijagnoze bolesti (Korostil & Feinstein, 2007). Najučestaliji su generalizovani anksiozni poremećaj (18,6%), panični poremećaj (10%) i opsesivno-kompulzivni poremećaj (8,6%), sada klasifikovan van grupe anksioznih poremećaja. Faktori rizika su ženski pol, mlađe životno doba, komorbiditet depresije i niska socijalna podrška (Gill et al., 2019; Butler et al., 2016; Korostil & Feinstein, 2007).

Posledice anksioznosti su umanjenje kvaliteta života, slaba saglasnost za tretmanMS i povišenje suicidne ideacije. Iz tog razloga neophodno je da se anskiozni poremećaji dijagnostikuju i tretiraju nezavisno od depresije jer pogoršavaju MS, oštećuju kvalitet života i doživljaj dobrobiti (Hanna &Strober, 2020).

Bipolarni poremećaj

Bipolarni poremećaj je hroničan, rekurentan mentalni poremećaj karakterisan periodima manije, hipomanije, depresije, psihotičnih simptoma i relativne remisije. Metaanaliza studija ukazuje na visoku prevalenciju bipolarnog poremećaja u toku života obolelih od multiple skleroze (2,95%) (Joseph et al., 2021). Taj komorbiditet značajno narušava kvalitet života. Međutim, manija, euforija, depresija, halucinacije, epizode patološkog smeha i plača javljaju se i kao posledica multiple skleroze (pseudobulbarni efekat). Demijelinizacija neurona može uticati na komunikaciju između frontalnog lobusa i limbičkog sistema i usloviti emocionalnu labilnost i preteranu emocionalnost, slično kao kod manije ili depresije. Takođe, tretman steroidima često uzokuje umerene simptome manije, dozno je zavisan i manifestuje se neposredno nakon uvođenja terapije (Murphy et al.,2017).

  Za pacijente s komorbiditetom bipolarnog poremećaja i MS važno je dijagnostikovati da li se radi o epizodi bipolarnog poremećaja ili je manija uzrokovana egzarcerbacijom MS ili tretmanom kortikosteroidima. U slučaju egzarcerbacije MS, pored manije su prisutni i fokalni neurološki znaci (gubitak vida, umor, urinarna inkontinencija, kognitivna oštećenja itd.). Detaljna anamneza, neurološki testovi i neuroimidžing mogu pomoći u diferencijaciji uzroka i usmeriti ka odgovarajućem tretmanu.

Kognitivni poremećaji

Kognitivni poremećaji koji prate MS su česti i imaju značajan negativan uticaj na instrumentalne aktivnosti svakodnevnog života. Javljaju se kod 45% do 70% osoba sa MS. Prevalenca i težina kognitivnih oštećenja najveća je kod pacijenata sa sekundarno progresivnom i primarno progresivnom formom, kao i kod osoba s ranim početkom bolesti (Johnen et al., 2017). Posledica su široko prisutnih izmena u funkciji mozga sa atrofijom sive mase kao ranim znakom kognitivne disfunkcionalnosti. Najviše su poremećeni brzina kognitivnog procesiranja i epizodično pamćenje, ali i kompleksna pažnja, egzekutivno funkcionisanje, verbalna fluentnost, vizuospacijalno opažanje i socijalna kognicija (Benedict et al, 2017; Cotter et al., 2016; Chiaravalloti & DeLuca, 2008).

Kod svih osoba obolelih od MS neophodna je bazična evaluacija kognitivnog funkcionisanja i povremena reevalucija u daljem toku bolesti, kao i primena odgovarujućih terapijskih modaliteta. Rana identifikacija kognitivnog deficita može ukazati na osobe u riziku da izgube posao, imaju probleme u vožnji, otežanu brigu o sebi i teškoće donošenja odluka u vezi sa lečenjem i da obezbedi optimalnu akademsku, socijalnu i profesionalnu podršku. Na raspolaganju je više različitih tretmana, kao što su kognitivna remedijacija, fizička aktivnost, medikacija, kao i rešavanje dodatnih problema koji ometaju kognitivno funkcionisanje, kao što su depresija, anksioznost, problemi sa spavanjem, neželjeni efekti medikacije itd. (Kalb et al., 2018).

Upotreba alkohola i droge

Istraživanja ukazuju na preteranu upotrebu alkohola kod obolelih od multiple skleroze u 40% slučajeva, uglavnom kod visokoobrazovanih i mlađih muškaraca. Upotreba droge je bila minimalna, u 4% slučajeva, i povezana je s većim stepenom oštećenja i depresivnim simptomima (Beier et al.,2014).

Psihotični poremećaji

Pojava psihoze u kontekstu multiple skleroze nije česta u poređenju sa afektivnim poremećajima, ali je viša nego u opštoj populaciji. Vremenski koincidira i može se povezati s regionalnom demijelinizacijom i upotrebom kortikosteroida. U kliničkoj slici predominiraju pozitivni psihotični simptomi, najčešće sumanutost persekucije, sumanutost uticaja i auditivne halucinacije, dok su negativni simptomi karakteristični za shizofreniju uglavnom odsutni (Gilberthorpe et al., 2017; Kosmidis et al., 2010). Kod pacijenata s psihozom nađene su lezije u temporalnom lobusu, frontotemporalno i frontoparijetalno (Kosmidis et al., 2010; Yadav & Zigmond, 2010).

Neka istraživanja ukazuju na moguć povišen rizik za shizofreniju nakon hospitalizacije za tretman MS, kao i godinu dana nakon hospitalizacije (Meier et al.,2020), što može biti objašnjeno sličnim etiološkim procesima za oba poremećaja: aktivacijom mikroglije, proinflamatornim citokinima, antineuralnim antitelima, poremećajem krvno-moždane barijere, itd. I druga istraživanja su utvrdila povišenu incidencu shizofrenije kod pacijenata sa autoimunim bolestima (Benros et al., 2011), što ide u prilog hipotezi o imunološkoj etiologiji kod subgrupe pacijenata sa shizofrenijom. Sistematično pretraživanje literature o prisustvu psihotičnosti kod obolelih od multiple skleroze ukazuje da ovi pacijenti nisu prethodno imali istoriju psihoze, a prisustvo lezija u CNS-u i povlačenje nakon primene kortikosteroida ukazuju na poreklo psihotičnosti (Camara-Lemarroy et al., 2016). U istraživanju Gilberthorpe et al. (2017) većina pacijenata (60%) imala je neurološke simptome pre pojave psihoze i ti pacijenti su imali progresivnu formu MS sa znatnim stepenom neurološke onesposobljenosti, vulnerabilnost za mentalne probleme (hereditet, upotreba psihoaktivnih supstanci, prethodna istorija mentalnh problema) i teža kognitivna oštećenja. Snimci NMR su pokazivali znake obimne demijelinizacije, što opravdava hipotezu da je demijelinizacija na terenu prethodne vulnerabilnosti odgovorna za povezanost ta dva poremećaja.

Postoji nekoliko pretpostavki o etiologiji tog komorbiditeta: psihoza i MS nisu odvojeni komorbidni poremećaji već posledica deljenih patofizioloških procesa (zapaljenskih i imunoloških); psihotični simptomi se javljaju kao rezultat regionalne demijelinizacije; psihotični simptomi su uzrokovani ili pogoršani lekovima koji se koriste u tretmanu MS kao što su kortikosteroidi ili beta interferon (Gilberthorpe et al., 2017).

U najvećem broju slučajeva (75%) primena antipsihotika je dala slab odgovor ili rezistentnost, dok je dobar terapijski odgovor u redukciji psihotičnosti i neuroloških simptoma zabeležen nakon upotrebe kortikosteroida u 95% slučajeva (Sabe & Sentissi, 2021).

Literatura

Beier, M., D'Orio, V., Spat, J., Shuman, M., & Foley, F. (2014). Alcohol and substance use in multiple sclerosis. Journal Of The Neurological Sciences338(1-2), 122-127. https://doi.org/10.1016/j.jns.2013.12.029

Benedict, R., DeLuca, J., Phillips, G., LaRocca, N., Hudson, L., & Rudick, R. (2017). Validity of the Symbol Digit Modalities Test as a cognition performance outcome measure for multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal23(5), 721-733. https://doi.org/10.1177/1352458517690821

Benros, M., Nielsen, P., Nordentoft, M., Eaton, W., Dalton, S., & Mortensen, P. (2011). Autoimmune Diseases and Severe Infections as Risk Factors for Schizophrenia: A 30-Year Population-Based Register Study. American Journal Of Psychiatry168(12), 1303-1310. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2011.11030516

Butler, E., Matcham, F., & Chalder, T. (2016). A systematic review of anxiety amongst people with Multiple Sclerosis. Multiple Sclerosis And Related Disorders10, 145-168. https://doi.org/10.1016/j.msard.2016.10.003

Camara-Lemarroy, C., Ibarra-Yruegas, B., Rodriguez-Gutierrez, R., Berrios-Morales, I., Ionete, C., & Riskind, P. (2017). The varieties of psychosis in multiple sclerosis: A systematic review of cases. Multiple Sclerosis And Related Disorders12, 9-14. https://doi.org/10.1016/j.msard.2016.12.012

Chiaravalloti, N., & DeLuca, J. (2008). Cognitive impairment in multiple sclerosis. The Lancet Neurology7(12), 1139-1151. https://doi.org/10.1016/s1474-4422(08)70259-x

Corallo, F., Lo Buono, V., Genovese, R., Palmeri, R., Di Cara, M., & Rifici, C. et al. (2019). A complex relation between depression and multiple sclerosis: a descriptive review. Neurological Sciences40(8), 1551-1558. https://doi.org/10.1007/s10072-019-03889-1

Cotter, J., Firth, J., Enzinger, C., Kontopantelis, E., Yung, A., Elliott, R., & Drake, R. (2016). Social cognition in multiple sclerosis. Neurology87(16), 1727-1736. https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000003236 

Gilberthorpe, T., O'Connell, K., Carolan, A., Silber, E., Brex, P., Sibtain, N., & David, A. (2017). The spectrum of psychosis in multiple sclerosis: a clinical case series. Neuropsychiatric Disease And TreatmentVolume 13, 303-318. https://doi.org/10.2147/ndt.s116772

Gill, S., Santo, J., Blair, M., & Morrow, S. (2019). Depressive Symptoms Are Associated With More Negative Functional Outcomes Than Anxiety Symptoms in Persons With Multiple Sclerosis. The Journal Of Neuropsychiatry And Clinical Neurosciences31(1), 37-42. https://doi.org/10.1176/appi.neuropsych.18010011 

Hanna, M., & Strober, L. (2020). Anxiety and depression in Multiple Sclerosis (MS): Antecedents, consequences, and differential impact on well-being and quality of life. Multiple Sclerosis And Related Disorders44, 102261. https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.102261

Johnen, A., Landmeyer, N., Bürkner, P., Wiendl, H., Meuth, S., & Holling, H. (2017). Distinct cognitive impairments in different disease courses of multiple sclerosis—A systematic review and meta-analysis. Neuroscience &Amp; Biobehavioral Reviews83, 568-578. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2017.09.005 

Joseph, B., Nandakumar, A., Ahmed, A., Gopal, N., Murad, M., & Frye, M. et al. (2020). Prevalence of bipolar disorder in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Evidence Based Mental Health24(2), 88-94. https://doi.org/10.1136/ebmental-2020-300207 

José Sá, M. (2008). Psychological aspects of multiple sclerosis. Clin Neurol Neurosurg, 110(9):868-77. doi: 10.1016/j.clineuro.2007.10.001 

Kalb, R., Beier, M., Benedict, R., Charvet, L., Costello, K., & Feinstein, A. et al. (2018). Recommendations for cognitive screening and management in multiple sclerosis care. Multiple Sclerosis Journal24(13), 1665-1680. https://doi.org/10.1177/1352458518803785 

Korostil, M., & Feinstein, A. (2007). Anxiety disorders and their clinical correlates in multiple sclerosis patients. Multiple Sclerosis Journal13(1), 67-72. https://doi.org/10.1177/1352458506071161

Kosmidis, M., Giannakou, M., Messinis, L., & Papathanasopoulos, P. (2010). Psychotic features associated with multiple sclerosis. International Review Of Psychiatry22(1), 55-66. https://doi.org/10.3109/09540261003589612 

Marrie, R., Horwitz, R., Cutter, G., & Tyry, T. (2011). Cumulative impact of comorbidity on quality of life in MS. Acta Neurologica Scandinavica125(3), 180-186. https://doi.org/10.1111/j.1600-0404.2011.01526.x 

Marrie, R., Fisk, J., Yu, B., Leung, S., Elliott, L., & Caetano, P. et al. (2013). Mental comorbidity and multiple sclerosis: validating administrative data to support population-based surveillance. BMC Neurology13(1). https://doi.org/10.1186/1471-2377-13-16 

Marrie, R., Reingold, S., Cohen, J., Stuve, O., Trojano, M., & Sorensen, P. et al. (2015). The incidence and prevalence of psychiatric disorders in multiple sclerosis: A systematic review. Multiple Sclerosis Journal21(3), 305-317. https://doi.org/10.1177/1352458514564487

Masuccio, F., Gamberini, G., Calabrese, M., & Solaro, C. (2021). Imaging and depression in multiple sclerosis: a historical perspective. Neurological Sciences42(3), 835-845. https://doi.org/10.1007/s10072-020-04951-z 

Meier, U., Ramagopalan, S., Goldacre, M., & Goldacre, R. (2020). Risk of Schizophrenia and Bipolar Disorder in Patients With Multiple Sclerosis: Record-Linkage Studies. Frontiers In Psychiatry11. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2020.00662

Mohr, D.,C.,&Pelletier, D. ( 2006), A temporal framework for understanding the effects of stressful life events on inflammation in patients with multiple sclerosis. Brain, Behavior, and Immunity, 20(1):27-36. doi: 10.1016/j.bbi.2005.03.011.

Murphy, R., O’Donoghue, S., Counihan, T., McDonald, C., Calabresi, P., & Ahmed, M. et al. (2017). Neuropsychiatric syndromes of multiple sclerosis. Journal Of Neurology, Neurosurgery &Amp; Psychiatry88(8), 697-708. https://doi.org/10.1136/jnnp-2016-315367 

Nathoo, N., & Mackie, A. (2017). Treating depression in multiple sclerosis with antidepressants: A brief review of clinical trials and exploration of clinical symptoms to guide treatment decisions. Multiple Sclerosis And Related Disorders18, 177-180. https://doi.org/10.1016/j.msard.2017.10.004

Patten, S., Metz, L., & Reimer, M. (2000). Biopsychosocial correlates of lifetime major depression in a multiple sclerosis population. Multiple Sclerosis Journal6(2), 115-120. https://doi.org/10.1177/135245850000600210 

Sabe, M., & Sentissi, O. (2021). Psychotic symptoms prior or concomitant to diagnosis of multiple sclerosis: a systematic review of case reports and case series. International Journal Of Psychiatry In Clinical Practice, 1-7. https://doi.org/10.1080/13651501.2021.1973506

Stamoula, E., Siafis, S., Dardalas, I., Ainatzoglou, A., Matsas, A., & Athanasiadis, T. et al. (2021). Antidepressants on Multiple Sclerosis: A Review of In Vitro and In Vivo Models. Frontiers In Immunology12. https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.677879

Tsang, B.,K., &Macdonell, R. (2011). Multiple sclerosis- diagnosis, management and prognosis. Aust Fam Physician, 40(12):948-55. PMID: 22146321.

Yadav, R., & Zigmond, A. (2010). Temporal lobe lesions and psychosis in multiple sclerosis. Case Reports2010(oct11 1), bcr0120102651-bcr0120102651. https://doi.org/10.1136/bcr.01.2010.2651

World Health Organization. (2008). Atlas:Multiple Sclerosis Resources in the World 2008 (PDF) Geneva: World health Organization;  pp.5-16.