Nedovoljna saradljivost predstavlja Ahilovu petu svakog lečenja. Ona nije problem samo u psihijatriji već u svim oblastima medicine, kako zbog pervazivnosti tako i zbog raznolikosti terapijskog odgovora na iste terapijske protokole. I pored značajnog napretka u psihofarmakoterapiji i dalje se suočavamo sa problemom jasnog definisanja i konceptualizacije saradljivosti (adherence).

Aktuelno se u literaturi i kliničkoj praksi koriste brojni termini: saradljivost, komplijansa, adherenca, perzistenca, konkordanca, farmionika, terapijski savez, farmakoadherenca itd. kako bi se definisali različiti aspekti ponašanja u pogledu adekvatnog traženja medicinske pomoći, prepisivanja i uzimanja lekova. Iako je ideja da naglase različite perspektive odnosa između lekara i pacijenta, ovi termini se, nažalost, često pogrešno koriste kao sinonimi.
Konkordanca i terapijski savez su elementi menadžmenta, dok je farmionika nauka u vezi sa adherencom. Glavna kontroverza koja preostaje je između prvobitno uvedenog termina – komplijansa i adherenca – oni su donekle sinonimi, ali zbog negativne konotacije nekomplijanse i njene višestruke primene u različitim medicinskim i nemedicinskim kontekstima, njena upotreba je vremenom počela da bledi. Dodatnoj konfuziji doprinosi podatak da većina ovih termina nema jasan prevod sa engleskog na većinu drugih jezika, mada postoje pokušaji da se precizno prevedu na nemački, francuski, poljski i danski.

Pored toga, postoje brojne druge predrasude u vezi sa adeherencom. Na primer, u kliničkoj praksi često se previđa da adherenca nije monolitan koncept. Kliničari često procenjuju da li je pacijent adherentan ili nije, tj. da li uzima ili ne uzima propisani lek. Prilikom binarne procene (da li su pacijenti adherentni ili nisu), adekvatna adherenca se najčešće definiše kao uzimanje najmanje 80% datog leka tokom određenog vremenskog perioda. Kriterijum praga od <80% koristi se a priori, bez obzira na vrstu leka i bolest za koju je lek ordiniran. Međutim, situacija je daleko kompleksnija od navedene. Optimalni prag adherence je individualno specifičan i razlikuje se kod različitih bolesti i grupa lekova.

Zbog toga je u poslednje vreme predloženo više tipova taksonomije adherence koje se baziraju na različitim kriterijumima. Na osnovu vremenskog kriterijuma, adherenca se definiše kao proces tokom kojeg pacijent uzima propisane lekove, a koja se sastoji iz tri komponente: inicijacija, implementacija i diskontinuacija. Inicijacija se odnosi na fazu u kojoj pacijent uzima prvu dozu prepisanog leka, tačnije definiše je vreme od prepisivanja do uzimanja prve doze leka. Implementacija režima doziranja obuhvata obim, tj. meru u kojoj aktuelno realno doziranje korespondira sa propisanim doznim režimom, i to od inicijacije do poslednje uzete doze. Diskontinuacija predstavlja kraj terapije.

Perzistenca je uži pojam od adherence i odnosi se na dužinu vremena između inicijacije i poslednje uzete doze, koja neposredno prethodi diskontinuaciji.
Iako komponente adherence (inicijacija, implementacija, diskontinuacija), definisane duž vremenskog kontinuuma, imaju svoje mesto u istraživačkoj i kliničkoj praksi, postoje broje situacije u kojima nisu dovoljne da bi se razjasnio tip nedovoljne adherence. Na primer, neadherenca u fazi implementacije obuhvata različita ponašanja, npr. situacije u kojoj pacijent nije podigao recept na vreme, uzma manje doze od prepisanih, uzima lek na neadekvatan način (npr. povremeno neuzimanje pojedinačne doze leka ili svakodnevno neuzimaje jutarnje doze leka) itd.

Pored toga, često se zanemaruje da je adhenrenca dinamična, tj. da se s vremenom menja, kao i da postoje različite vremenske dinamike adherence (i neadherence) od osobe do osobe. Koliko je ovaj podatak bitan, ilustruje primer koji prikazuje da dve osobe sa istom stopom adherence (npr. 80%) imaju različite obrasce uzimanja prepisanog leka. Naime, do podatka da su pacijenti tokom prethodnih godinu dana podigli 80% recepata za prepisani lek može se postići na više načina, npr. moguće je da su podigli sve recepte tokom prvih devet meseci, zatim preikinuli sa podizanjem (i uzimanjem) leka tokom dva meseca, pa da su ponovo redovno podizali recept tokom poslednjih mesec dana ili da su 80% od ukupne godišnje potrošnje leka postigli tako što su tokom proteklih godinu dana uzimali 60% tableta nedelju dana, naizmenično sa 100% narednih nedelju dana.

Zbog dinamičnosti i heterogenosti fenomena adherence predložena je deskriptivna podela specifičnih obrazaca adherence na sledeći način: teška rana neadherenca, teška kasna neadherenca, umerena neadherenca, blaga neadherenca i adekvatna adherenca.

Posebnu pažnu privlači tzv. menadžment adherence, tj. proces praćenja i podrške pacijenata u cilju uspostavljanja adekvatne adherence. U ovom procesu učestvuju celokupni zdravstveni sistemi, ali i pojedinačno lekari, medicinske sestre, pacijenti i saradnici u lečenju.

Od izuzetnog značaja je uspostavljanje terapijskog saveza i pravljenje terapijskog plana. Pre uvođenja novog leka preporuka je da lekari upoznaju pacijente sa njegovim realnim prednostima, ali i sa potencijalnim neželjenim efektima. Pokazalo se da dobro informisani pacijenti imaju pozitivnija uverenja o leku koji se uvodi. Drugo, savetuje se da tokom kontrolnih pregleda lekari pitaju pacijente o efektima novouvedenog leka. Nažalost, istraživanja pokazuju da lekari postavljaju pitanja svakom petom pacijentu o efektima antidepresiva, a svakom desetom o pojavi neželjenih efekata. Zbog toga se preporučuje da nakon uvođenja novog leka kontrolni pregledi pacijenta budu češći. Procena adherence ne sme da se bazira na postavljanju jednostavnog pitanja da li pacijent uzima ili ne uzima lek, već na detaljnoj proceni obrasca uzimanja leka i faktorima koji otežavaju procese lečenja.
Umesto zaključka, želimo da naglasimo da, uprkos tome što je tokom poslednje četiri decenije dosta napora uloženo u istraživanje adherence, ne postoji jedinstvena terminologija kojom bi se opisale devijacije prepisanog režima uzimanja lekova. Postojeće definicije adherence i s njom srodnih koncepata variraju i delom se preklapaju, što dovodi do konceptualne konfuzije, koja ih čini metodološki slabim u ovoj oblasti. Zbog toga postoji jasna potreba da se definiše set pravila i nađe saglasnost u vezi sa konciznim i adekvatnim definicijama i taksonomijom ovog izuzetno važnog fenomena.


Reference:
1. César A Alfonso. Dynamic Psychopharmacology and Treatment Adherence. J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry 2009;37(2): 269–85. doi: 10.1521/jaap.2009.37.2.269.

2. Jyoti Prakash , Y K Yadav , Kalpana Srivastava , T Madhusudan. Psychosocial Correlates of Medication Adherence in Patients With Depressive Illness. Ind Psychiatry J 2019; 28(1): 135–140. doi: 10.4103/ipj.ipj_78_19.

3. Rose J Julius , Mark A Novitsky Jr, William R Dubin. Medication Adherence: A Review of the Literature and Implications for Clinical Practice .J Psychiatr Pract 2009 Jan;15(1): 34–44. doi: 10.1097/01.pra.0000344917.43780.77.