„To je misterija ljudskog života, da stare tuge vremenom, postepeno, prerastu u mirne radosti.“
F. M. Dostojevski

Uvod
U nedavnoj prošlosti, konceptualno i strukturalno su se promenile organizacije mentalnog zdravlja i psihijatrijske službe. Uvođenjem antipsihotika 1950-ih došlo je do suštinske promene u tretmanu shizofrenije i drugih psihotičnih poremećaja (1). Posledična deinstitucionalizacija je smanjila broj hospitalizacija i transformisala obrazac tretmana od bolničkog lečenja na vanbolničke, na zajednici bazirane usluge (2). Nedavno je tretman teških mentalnih bolesti preusmeren sa vođenja i stabilizacije simptoma na mnogo ambiciozniji cilj – dostizanje funkcionalnog oporavka. Uprkos napretku farmakološkog tretmana osoba obolelih od teške mentalne bolesti postalo je jasno da primena samo lekova nije dovoljna za dostizanje kompletne remisije simptoma i funkcionalni oporavak (3–5). Efikasnost terapije lekovima je narušena totalnom ili parcijalnom neadherencom i prisutna je kod oko polovine obolelih (6,7). U ovom kontekstu posmatrano, došlo je do razvoja više nefarmakoloških intervencija za tretman obolelih od teških mentalnih bolesti, među kojima psihosocijalna rehabilitacija predstavlja jedan od najrelevantnijih sistematskih napora za pomoć odraslima sa psihijatrijskim disabilitetom da dostignu lične ciljeve.

Socijalna psihijatrija kao naučna podloga reintegracije – kratak osvrt kroz vreme
Godine 1803. Rajl je uveo reč „psihijatrija“ u Nemačku, da bi 100 godina kasnije (1903) termin „socijalna“ bio povezan sa prethodnim u radu Ilberga iz Saksonije (Nemačka) pod nazivom „Soziale Psychiatrie“. On je definisao socijalnu psihijatriju kroz teoriju štetnih uticaja koji narušavaju mentalno zdravlje cele populacije, naglašavajući značaj i korist prevencije. Fišer je 1911. počeo da zagovara psihijatrijsko lečenje izvan azila, nazvavši ovo nekom vrstom ekstramuralne psihijatrije. Potom je usledilo razdoblje tokom koga je došlo do postepene humanizacije psihijatrije proširenjem shvatanja i pogleda na mentalne poremećaje, pa je i sam tretman i pristup pacijentima postajao s vremenom sve prihvatljiviji (8).

Shizofrenija, pa šta?
Shizofrenija predstavlja devastirajući mentalni poremećaj koji karakteriše prisustvo diverzne psihopatološke fenomenologije. Njene neurorazvojne karakteristike su tema debata o potencijalnim uzrocima, koji su se paralelno s razvojem nauke i istraživanja u ovoj oblasti multiplicirali. Prema teoriji „dva udara“, u genezi shizofrenije ulogu imaju kako genetički faktori, tako i faktori iz okružujuće sredine (9). Slobodno se može reći da je ovo poremećaj u kom je etiopatogenetska multifaktorijalnost široko zastupljena, vodeći sledstvenom razvoju heterogene fenomenologije koja karakteriše kliničku prezentaciju poremećaja. Naime, shizofreniju klinički karakteriše pojava tri grupe simptoma: pozitivni (deluzije i halucinacije, nezavisni psihotični simptomi gde se gubi kontakt sa realnošću), negativni (oštećenje motivacije, redukcija spontanog govora, socijalno povlačenje) i kognitivni (10). Kognitivni simptomi, krucijalni u genezi narušenog socijalnog funkcionisanja, nastaju kao poremećaj maturacije prefrontalnog korteksa. Naime, maturacija prefrontalnog korteksa je udružena sa sazrevanjem GABA-ergičkog sistema, rezultirajući povećanjem inhibitorne regulatorne kontrole (11). Parvalbumin je kalcijumvezujući protein koji je dominantno zastupljen u GABA neuronima. Dejstvo bilo kog od potencijalnih faktora okidača, posebno tokom adolescencije, koja predstavlja kritičan period za sazrevanje GABA-ergičkih neuronskih krugova, može da dovede do modulacije i alteracije na nivou parvalbumin interneurona zaduženih za kognitivno funkcionisanje (12). Kognitivni deficit pokazano interferira sa različitim aspektima dnevnog funkcionisanja, uključujući radnu aktivnost, nezavistan život i sposobost samozbrinjavanja, socijalne interakcije, utičući sledstveno na kvalitet života obolelih od shizofrenije (13). Koliko je prethodno navedeno devastirajuće za obolele, shvatamo upravo kroz pojam kvaliteta života koji se odnosi na sposobnost za „igranje“ socijalno definisanih uloga, kao što su uloga domaćina, radnika, učenika, bračnog partnera, prijatelja, kao i dodatno prisustvo osećaja satisfakcije i sposobnosti za preuzimanje brige o sebi i drugome uz uživanje u životu (14). Imajući ovo u vidu, shvatamo koliko je važan faktor upravo prisustvo mogućnosti za restoraciju kvaliteta života i socijalnog funkcionisanja obolelih od shizofrenije primenom savremene farmakoterapije uz psihoterapiju i programe pomoći u resocijalizaciji i de novo integraciji u društvo (15,16).

Resocijalizacija – srž reintegracije
Rehabilitacija mentalno obolelih nije limitirana na eliminaciju psihopatoloških fenomena, već podržava kreiranje optimalnih uslova za socijalno funkcionisanje i poboljšanje kvaliteta života (17,18). Značaj navedenog je mnogo širi posmatrano sa nivoa individue, a ogleda se u benefitu za bližnje, koji pate od duboke fizičke i emocionalne iscrpljenosti, što je rezultat nege obolelih, kao i u globalno pozitivnom efektu kroz smanjenje invaliditeta i povećanje radne produktivnosti i opšte funkcionalnosti shizofrenih osoba (19). Poznato je da je shizofrenija poremećaj koji nosi visok rizik od socijalnog povlačenja, što nekada može poslužiti kao protektivni mehanizam, a genezu ima u leziji neuronskih mreža zaduženih za socijalni angažman i proaktivno ponašanje. Istraživanja sugerišu da socijalno povezivanje per se može imati pozitivne efekte na mentalno zdravlje, primera radi, kroz direktno povećanje samopoštovanja i indirektno, smanjenjem negativnih uticaja stresora iz socijalnog okruženja (20).

Koncept resocijalizacije u psihijatriji je shvaćen kao naglasak socijalne dimenzije i socioekonomskog aspekta remisije kod obolelih. Teorija resocijalizacije se odnosi na promenu socijalnog života mentalno obolelih, a primenjuje različite metode za smanjenje alijenacije i povećanje socijalne integracije ovih individua (21). Ontološki postulat govori da proces resocijalizacije datira logično iz procesa normalne socijalizacije. Fenomenološki postulat tvrdi da je esencija mentalnog poremećaja fenomen desocijalizacije, vrsta socijalnog neuspeha, što je praćeno padom produktivnosti. Klinički postulat kaže da fenomen desocijalizacije može sam po sebi uvesti um pacijenta u različit nivo dezorganizacije, dok etiopatološki postulat naglašava važnost socijalne dimenzije u etiologiji svih, pa i endogenih poremećaja (22).

Različiti programi resocijalizacije i metode psihoterapije se primenjuju u cilju redukcije efekata uslovljenih kognitivnim deficitom sa tendencijom da se oboleli u što većoj meri vrate uobičajnom životu i reintegrišu u društvo kao korisni članovi (23,24). Socijalne kompetencije podrazumevaju postojanja svesnosti o ciljevima i osećanjima osobe sa kojom se ulazi u interakciju, kao i prava i odgovornosti u specifičnoj situaciji; potom mogućnost prebacivanja fokusa pažnje sa više mogućih aktivnosti i izbor najbolje u datom trenutku; i na kraju, prenošenje izabranog odgovora drugoj osobi putem upotrebe pogodnog verbalnog i neverbalnog ponašanja (25). U cilju resocijalizacije, istorijski posmatrano, razvoj terapijskih intervencija kreće od ergoterapije sa naglaskom na uticaj radnih aktivnosti na mentalno zdravlje, renitegraciju i oporavak. Iz ovog pravca s vremenom su se razvili brojni modaliteti radno-okupacione terapije, poput art terapije, muzikoterapije, kulturalne terapije (teatralni performansi, čitanje poezije) koji se obavljaju u rehabilitacionim centrima ili bolničkim stacionarima na dnevnom nivou (26, 27). Glavni ciljevi art terapije su okupacija pacijenata svrsishodnim aktivnostima, razvoj i održavanje kreativnih veština, senzorna stimulacija, abreakcija osećanja i iskustvo pozitivnih emocija udruženih sa kreativnom aktivnošću i njenim rezultatima, potom podrška i razvoj komunikacionih veština, nezavisnosti i lične organizacije, uz kompletnu psihološku reintegraciju pacijenta. Primena art terapije je pokazala evidentno pozitivan progres u socijalnom funkcionisanju i bolje opšte bihejvioralno funkcionisanje kod obolelih od shizofrenije (28). Integrativni model psihoedukativnog rada uključuje primenu različitih informacionih modula, tehnike kognitivno bihejvioralne terapije i diskusiju orijentisanu na problem, uz porodičnu psihoterapiju. Značajno je da je psihoedukacija bila superiornija od konvencionalnih tretmana, sa tendencijom redukcije negativnih, produktivnih i opštih simptoma shizofrenije, kao i uz poboljšanje psihosocijalnog funkcionisanja i kvaliteta života obolelih (29). Pored navedenog, različite istraživačke grupe širom sveta su razvile brojne tehnike psihosocijalne rehabilitacije, kao što su asertivni tretman u zajednici, kognitivno-bihejvioralna terapija za psihozu, kognitivna rehabilitacija, porodična psihoedukacija, trening socijalnih veština (30–34). NICE vodič za lečenje i oporavak pacijenata obolelih od shizofrenije daje preporuku za tretman baziran na zajednici, koji podrazumeva individualni tretman prilagođen svakom pacijentu uz lečenje u zajednici, ambulantno praćenje, akutno lečenje u dnevnoj bolnici. Pored ovoga, NICE vodiči daju preporuku i za primenu kognitivno-bihejvioralne terapije, potom porodične intervencije, kao i za art terapiju u cilju kraćeg perioda oporavka i brže i bolje reintegracije i resocijalizacije obolelih (35). Nedavno je razvijen i protokol integrisanog tretmana koji se sastoji od stabilnog farmakološkog tretmana, kompjuterom asistirane kognitivne remedijacije, treninga socijalnih veština. Ispitivanje efekta je sprovedeno na sedamdeset i dva pacijenta koji su imali postavljenu dijagnozu shizofrenije, a dobijeni rezultati su ukazali na znatno poboljšanje pozitivnih, negativnih i ukupnih simptoma, redukciju težine bolesti, poboljšanje funkcionalnosti u životu (36).

Zaključak
Imajući u vidu da su shizofrenija i poremećaji iz shizofrenog spektra hroničan i deteriorativni proces, a s obzirom na važnost koji imaju socijalna sredina, zajednica i društo za individuu, uz interaktivni reciprocitet, uviđamo važnost daljeg razvoja i primene novih modaliteta psihoterapije i tehnika pomoći u cilju resocijalizacije, odnosno reintegracije u društvo obolele osobe. Svakako, ne smemo iz vida ispustiti signifikantnost sinteze novih psihofarmaka, propisivanje i adherentnost pri primeni istih, jer bez redukcije bazične psihopatološke fenomenologije ni sprovođenje tehnika psihoterapije i socijalne pomoći ne bi dalo pozitivan učinak.

„Fear of breakdown is the fear of breakdown that has already been experienced.“
D. W. Winnicott


Literatura
1. Andreou C, Moritz S. Non-pharmacological interventions for schizophrenia: how much can be achieved and how? Front Psychol. 2016;7:1289.
2. Feachem RG. Health systems: more evidence, more debate. Bull World Health Organ. 2000;78:715.
3. Leucht S, Kissling W, Davis JM. Second-generation antipsychotics for schizophrenia: can we resolve the conflict? Psychol Med. 2009;39:1591–602.
4. Jääskeläinen E, Juola P, Hirvonen N, McGrath JJ, Saha S, Isohanni M, et al. A systematic review and meta-analysis of recovery in schizophrenia. Schizophr Bull. 2013;39:1296–306.
5. Vita A, Barlati S. Recovery from schizophrenia: is it possible? Curr Opin Psychiatry. 2018;31:246–55.
6. Sacchetti E, Vita A. Poor adherence to antipsychotic medication in people with schizophrenia: diffusion, consequences and contributing factors. In: Sacchetti E, Vita A, Siracusano A, Fleischhacker WW, editors. Adherence to Antipsychotics in Schizophrenia. Italia: Springer 2004;1:84.
7. Weiden PJ. Redefining medication adherence in the treatment of schizophrenia: how current approaches to adherence lead to misinformation and threaten therapeutic relationships. Psychiatr Clin North Am. 2016;39:199–216.
8. Sharma S. Social psychiatry: a global and indian perspective. World Soc Psychiatry. 2019;1:39-42.
9. Maćkowiak M, Latusz J, Glowacka U, et al. Adolescent social isolation affects parvalbumin expression in the medial prefrontal cortex in the MAM-E17 model of schizophrenia. Metabolic Brain Disease. 2019;34:341-352.
10. Owen MJ, Sawa A, Mortensen PB. Schizophrenia. Lancet. 2016;388(10039):86-97.
11. Glausier JR, Fish KN, Lewis DA. Altered parvalbumin basketcell inputsinthedorsolateralprefrontalcortexofschizophreniasubjects. Mol Psychiatry. 2014;19:30–36.
12. Gonzalez-Burgos G, Cho RY, Lewis DA. Alterations in cortical network oscillations and parvalbumin neurons in schizophrenia. Biol Psychiatry. 2015;77:1031–1040.
13. El Azis EM, El Azis Rady HE, El Din MN. Effectiveness of social skills training program on social functioning and severity of simptoms amogn patients with schizophrenia. American Journal of Nursing Science. 2017;6(6):454-466.
14. Essock S, Kontos N. Implementing assertive community treatment teams. Psychiatr Serv. 2005;46:679-683.
15. Abramov VA, Zhigulina IV, Ryapolova TL. Psychosocial rehabilitation of patients with schizophrenia. Monograph: Donets. 2009:584.
16. Burns T, Patrick D. Social functioning as an outcome measure in schizophrenia studies. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2007;116:403 – 418.
17. Lincoln TM, Wilhelm K, Nestoriuc Y. Effectiveness of psychoeducation for relapse, symptoms, knowledge, adherence and functioning in psychotic disorders: a meta-analysis. Schizophrenia Research. 2007;1– 3(96):233.
18. Maryta N. Using integrative index of quality of life in the diagnosis, treatment and rehabilitation of patients with schizophrenia. Archives of Psychiatry. 2004;10(37):4 - 9.
19. Sousa del Carvalho CM, Gomez de Sousa DM, Amorim de Pinho RI, et al. Experiences of relatives of schizophrenic people. SMAD, Rev Eletronica Saude Mental Alcool Drog. 2017;13(3):125-131.
20. Degan A, Berry K, Sweet D, et al. Social networks and symptomatic and functional outcomes in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 2018;53:873-888.
21. Valentin Veron T. Fron ergotherapy to resocialization. Transylvanian Review. 2016;25(1):29-43.
22. Ibid. See also, Aurel Romila. Psihiatrie, 2nd rev.ed. Buchurest. As