Koronavirusna bolest 19 (kovid 19), kao globalna pandemija, rezultirala je drastičnim izmenama u svakodenvnom funkcionisanju za celokupno stanovništvo. Shizofrenija, kao hronično i progredirajuće duševno oboljenje, svojom etiopatogenezom bolesti ne dovodi do povećanja rizika od mogućeg obolevanja od kovida 19, ali sama priroda bolesti i njene implikacije na psihički život i funkcionisanje obolelog su od višestrukog značaja u uslovima pandemije kovida 19, čineći ovu populaciju obolelih posebno vulnerabilnom kategorijom za obolevanje, kao i sa lošom prognozom bolesti iz više razloga.

Odnos kovida 19 i shizofrenije treba sagledavati iz dva ugla:
A. Faktori rizika za pojavu kovida 19 među obolelima od shizofrenije
Fakotri koji dovode populaciju obolelih od sch u rizik od obolevanja od kovida 19, kao i za lošu prognozu i ishod infekcije, vezani su za povećanu mogućnost transmisije virusa usled brojnih faktora: kognitivna oštećenja, nedostatak uvida, manja svesnost o riziku za obolevanje, nepoštovanje propisanih preventivnih mera s obzirom na narušenu mogućnost rasuđivanja i donošenja konstruktivnih odluka, kao i poštovanja preporučenih preventivnih mera kao što su pranje ruku, pojačana dezinfekcija, socijalna distanca, izolacija... Svetska zdravstvena organizacija (SZO) i mnoge vlade širom sveta preporučile su socijalno (fizičko) distanciranje i izolaciju (1) kako bi se sprečilo širenje infekcije, odnosno postiglo tzv. zaravnjenje krive epidemije kovida 19, a ove javne mere, usmerene na celokupno stanovništvo, mogu pokazivati znatno nižu efikasnost u određenim marginalizovanim grupama, kakva je populacija obolelih od shizofrenije i srodnih psihijatrijskih poremećaja.

Sch oboleli zbog prirode svoje bolesti manje su zainteresovani za očuvanje svog zdravlja, ređe se javljaju lekaru, u 70% slučajeva boluju od somatskog komorbiditeta (hronične bolesti pluća, hipertenzija, dijabetes, gojaznost, anemija, pad imuniteta), zapostavljaju zdrave životne stilove, ishranu, fizičku aktivnost, oko 60% su pušači (2-4). Pomenute hronične i onesposobljavajuće somatske bolesti često nisu dijagnostikovane i tretirane, s obzirom na to da se oboleli od sch znatno ređe javljaju lekaru u odnosu na zdravu populaciju. Njihova percepcija i uvid u vlastito zdravstveno stanje i potrebu za lečenjem se razlikuje u odnosu na zdravu populaciju. Višegodišnji boravak u kolektivnim smeštajima psihijatrijskih ustanova ili ustanova socijalne zaštite negativno utice na upražanjavanje zdravih životnih stilova. Među obolelima od shizofrenije u zapadnom svetu, a naročito u SAD, veliki broj je beskućnika, što je samostalni faktor rizika za lošije zdravstveno stanje, kao i za infekciju kovidom 19. Česta zloupotreba psihoaktivni supstanci (PAS) u ovoj populaciji pacijenata dodatno pogoršava njihovo zdravstveno stanje (5). Hronični psihijatrijski pacijenti, bez obzira na socio-kulturološki milje u kome borave, još uvek su pod velikom društvenom stigmom, zbog čega se teže mogu izboriti za što adekvatnijom zdravstvenom pomoći i negom (6). U uslovima pandemije i opterećenosti zdravstvenog sistema, ova kategorija pacijenata još teže realizuje potrebnu zdravstvenu pomoć, kako vanpsihijatrijsku, tako i psihijatrijsku. Krajnje redukovani kontakti sa nadležnim u psihijatrsijkoj službi kojoj gravitiraju utiču na nedovoljnu informisanost o prevenciji infekcije kovid 19, kao i o tome kome se treba obratiti za različite vidove pomoći zdravstvene, ali i socijalne prirode. U ovakvim uslovima, pacijentima nedostaje pružanje psihosocijalnih i psihoedukativnih, kao i terapijkih intervencija psihijatara i ostalih stručnjaka iz oblasti psihijatrije.
Prevencija autoagresivnog i heteroagresivnog ponašanja, koja se rutinski sprovodi u psihijatrijskim hospitalima, u uslovima infekcija različitim agensima, pa i koronavirusom, ima negativan uticaj. Ilustrativan je primer psihijatrijske ustanove u Južnoj Koreji, gde je, od ukupno 102 hospitalizovana pacijenta, 100 bilo inficirano koronavirusom, a sedam je preminulo (7). Smatra se da je ovome doprinela slaba ventilacija, zbog toga što su prozori morali da budu većinom zatvoreni, ili samo delom otvoreni, kako bi se prevenirali pokušaji suicida skakanjem kroz otvorene prozore. Takođe, pristup sredstvima za dezinfekciju je bio krajnje ograničen radi prevencije samotrovanja pacijenata.

Preporuke grupe iz Vuhana za psihijatrijske ustanove (8), a koje su striktno sprovođene i u našoj ustanovi, Klinici za psihijatriju u Gornjoj Toponici, KC Niš, bile su sledeće:
– Opservacija simptoma kovid 19 infekcije pre prijema i trijaža eventualno zaraženih;
– Smeštaj u sobe za izolaciju do stizanja rezultata PCR testa na kovid 19 uz maksimalno ograničeno kretanje;
– Pojačane dezinfekcione mere za pacijente, osoblje i prostor;
– Nošenje zaštitne opreme;
– Skrining medicinskog osoblja na kovid 19;
– Stroga zabrana poseta članova porodice i donošenje hrane, odeće i predmeta;
– Prekid svih grupnih aktivnosti pacijenata i osoblja (terapijska zajednica, grupna terapija, zajedničko obedovanje u trpezariji, sastanci osoblja, edukativne i druge aktivnosti);

Striktnom primenom ovih mera, kao i uz dobru saradnju i stalni kontakt sa epidemiološkom službom KC Niš, uspeli smo da sačuvamo pacijente hospitalizovane u našoj ustanovi od infekcije, tako da niko nije bio pozitivan na kovid 19.

B. Faktori rizika za pojavu pogoršanja simptoma shizofrenije u uslovima pandemije kovid 19
Pandemija kovida 19, kao planetarno krizno stanje, kod znatnog broja izloženog stanovništva može dovesti do narušavanja mentalnog zdravlja. Pacijenti oboleli od shizofrenije, kao vulnerabilna grupa, u uslovima prolongirane krize mogu pokazivati pogošranje osnovne bolesti iz različitih razloga, a jedan od njih je svakako strah od infekcije i potencijalne smrti zbog kovida 19. Za pacijente sa shizofrenijom moguće je da infekcija kovidom 19 preko imunosistema uzrokuje pogoršanje samih psihotičnih simptoma.
Najznačajniji factor rizika za pojavu pogoršanja osnovne bolesti je prestanak uzimanja ordinirane psihijatrijske terapije, koji se dešavao iz objektivnih i subjektivnih razloga. U uslovima restrikcije psihijatrijskih usluga samo na urgentna stanja, uz nastojanje da se smanji broj ambulantnih pregleda zbog ograničenja u kretanju i socijalnoj izloženosti, koje su važile za celokupno stanovništvo, oboleli od shizofrenije su se našli u situaciji da znatno ređe odlaze na kontrolne preglede, te je intenzitet psihoedukativnih, psihoterapijskih i socioterapijskih, kao i farmakoterapijskih intervencija sveden na minimum. Naše iskustvo je pokazalo da se uvođenje SOS telefona specijalno namenjenih pacijentima koji su se ranije i/ili se aktuelno leče u našoj ustanovi, kao i za članove njihovih porodica, bilo od velike pomoći u smislu da je na taj način ostvarivan češći kontakt sa psihijatrima i psiholozima naše ustanove, koji su permanentno pružali psihoedukativne i druge vrste pomoći, sve do korekcije terapije u slučajevima gde je to bilo moguće. Takođe, redukovani su bili i odlasci kod izabranih lekara, na snazi je bio poseban režim kretanja, nabavke hrane, lekova, a sve te izmene svakodnevne rutine zahtevaju veliku adaptaciju, što oboleli od shizofrenije u znatnom broju slučajeva nisu u stanju.

Socijalna, odnosno fizička distance, koja je bila nužna u uslovima pandemije kovid 19, za celokupno stanovništvo predstavlja visoko stresogenu situaciju. Socijalna distanca, iako oboleli od shizofrenije imaju manje socijalne interakcija u odnosu na zdrave, takođe može pogoršati psihičko stanje ovih pacijenata zbog izostanka socijalnih kontakata i podrške najbližih, kao i njihove kontrole uzimanja terapije, psihičkog stanja i sl. Takođe, od značaja je i izostanak svakodnevnih kontakata, kao jedinih socijalnih interakcija u kojima su oboleli od shizofrenije bili angažovani, kao što su kontakti s prodavcima, apotekarima, službenicima, zdravstvenim radnicima i sl. U uslovima redukovanijih socijalnih interakcija potpuni prekid istih može usloviti pogoršanje shizofrenije, kao i povećan rizik od ispoljavanja autoagresevnog i heteroagresivnog ponašanja kod ovih pacijenata.
Podaci iz literature (10), kao i naše vlastito iskustvo, s obzirom na to da je krajem aprila došlo do uvećanog broja hospitalizacija urgentnih psihotičnih stanja u našu ustanovu, ukazuju da je tematika psihotičnih simptoma bila vezana za pandemiju.

PREPORUKE za pacijente i nihove članove pordica u pandemiji kovid 19 (9)
Oboleli od sch treba da slede sva uputstva koja važe za opštu populacija (vakcine, primena iste terapije kao za visokorizične grupe za kovid 19). Treba raditi na dobroj informisanosti i edukaciji o važnosti preventivnih mera, pa i karantina, ako je to neophodno, kako za zdravlje pojedinca, tako i globalno. Neophodno je obezbediti jednostavne i jasne informacije o funkcionisanju u karantinu: snabdevanje hranom, lekovima i sl. Treba ograničiti vreme za praćenje informacija. Izlaganje stresogenim informacijama iz medija loše utiče na mentalno zdravlje. Zato treba savetovati da se prate samo proverene informacije, sve u cilju redukcije distresa. Takođe treba raditi na razvijanju adekvatnih tehnika prevladavanja stresa, kao što su zabavne aktivnosti, hobi, fizičke vežbe... Psihijatri treba da vrše psihoedukaciju članova porodice obolelih od shizofrenije, kao i samih pacijenata sa ciljem ranog prepoznavanja prvih znakova pogoršanja psihičkog stanja uz stalne konsultacije sa psihijatrijskom službom preko telefona ili elektronskim putem. Neophodno je da se stalno prati adherenca, kao i da se obezbedi da pacijenti u izolaciji imaju lekove – kućna dostava npr. Preporuka je da, ako nije drugo ništa moguće, nastaviti sa uzimanjem redovne terapije odranije. Prilikom postavljanja dijagnoze kovida 19 kod pacijenata obolelih od shizofrenije, posebnu pažnju treba obratiti na rane simptome infekcije, s obzirom na to da ova populacija pacijenta može u manjoj meri da registruje, navede i opiše pomenute telesne simptome, a mogu i minimizirati iste (respiratorne npr.) Psihijatri treba da prate mentalno nestabilne pacijente koji boluju od shizofrenije, a koji su na ambulatnom lečenju, primenom telefonske i elektronske komunikacije radi efikasnijeg praćenja njihovog psihičkog stanja u uslovima zabrane kretanja. Važno je davanje preciznih informacija pacijentima i porodici o realizovanju kontrolnih pregleda u zakazano vreme i na određenom mesto, uz poštovanje socijalne distance –što manji broj ljudi na jednom mestu.

Od posebnog značaja je da sledeće preporuke budu dostupne svakom pacijentu ili članu njegove porodice:
• DRŽATI SE TERAPIJSKOG PLANA – ne preduzimati ništa što se tiče terapije bez konsultacije sa psihijatrom
• NIKAKO ALKOHOL I PAS – utiču na pogoršanje psihičkog stanja
• OVLADATI TEHNIKAMA PREVAZILAŽENJA STRESA – relaksacija, joga, meditacija, mindfulness tehnike
• DRŽATI SE RUTINE – svakodnevna i nedeljna organizacija života, higijene i sl.
• OBEZBEDITI VREME ZA AKTIVNOSTI KOJE PRIJAJU – hobi, muzika, slikanje i sl.
• URAVNOTEŽENA I ZDRAVA ISHRANA – unos dosta voća, povrća, integralnih žitarica, zdravih masti i proteina poboljšava mentalno zdravlje.
• FIZIČKE VEŽBE – 30 min. umerene aktivnosti skoro svakodnevno tokom nedelje se preporučuje. Aerobne vežebe utiču na sniženje intenziteta simptoma sch.
• DOVOLJNO SNA – higijena spavanja podrazumeva od sedam do devet sati noćnog spavanja. Problem sa spavanjem kod sch je čest i vodi do pogoršanja simptoma.
• OSTATI U VEZI SA DRUGIM LJUDIMA – porodica prijatelji – elektronska komunikacija. Onlajn grupe za podršku obolelima od sch su izuzetne koristi.
• OGRANIČITI VREME KADA SE PRATE INFORMACIJE VEZANE ZA PANDEMIJU – nekoliko minuta dva puta dnevno pratiti relevantne informacije, SZO npr.
• U SLUČAJU POTREBE TRAŽITI STRUČNU POMOĆ – onlajn terapijske sesije, korekcija terapije

U zaključku treba reći da su oboleli od shizofrenije grupa visokorizičnih pacijenata za infekciju kovid 19, kao i za potencijalno loš ishod oboljenja, s obzirom na visoku zastupljenost komorbiditeta sa teškim i hroničnim telesnim bolestima, narušenim imunitetom, lošim stanjem respiratornog sistema. Takođe, podložni su pogoršanjima svoje bolesti u doba kovida 19 zbog prolongiranog stresa koji nosi pandemija, kao i zbog njenih implikacija na samo lečenje, uzimanje terapije, kontrolne preglede. Psihijatrijski zdravstveni radnici, sami pacijenti i njihove porodice moraju biti obučeni da prepoznaju rane simptome infekcije kovid 19, kao i simptome pogoršanja psihoze. Neophodan je stalni kontakt s psihijatrisjkom službom korišćenjem savremenih vidova komunikacije, kako bi se izbegao direktan socijalni kontakt i moguća transmisija virusa.


Literatura:
1. World Health Organization. WHO Director-General’s Opening Remarks at the Media Briefing on COVID-19 - 18 March 2020. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-generals-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---18march-2020. Accessed March 27, 2020.
2. Morgan V. A., Waterreus A., Carr V., et al. Responding to challenges for people with psychotic illness: updated evidence from the Survey of High Impact Psychosis. Aust N Z J Psychiatry. 2017;51(2):124–140.
3. Correll C. U., Solmi M., Veronese N., et al. Prevalence, incidence and mortality from cardiovascular disease in patients with pooled and specific severe mental illness: a large-scale meta-analysis of 3,211,768 patients and 113,383,368 controls. World Psychiatry. 2017;16(2):163–180.
4. Partti K., Vasankari T., Kanervisto M., Pera la J., Saarni S. I., Jousilahti P., et al. Lung function and respiratory diseases in people with psychosis: population-based study. Br J Psychiatry. 2015;207:37-45.
5. Hunt G. E., Large M. M., Cleary M., Lai H. M. X., Saunders J. B. Prevalence of comorbid substance use in schizophrenia spectrum disorders in community and clinical settings, 1990–2017: systematic review and meta-analysis. Drug Alcohol Depend. 2018;191:234–258.
6. Bradford D. W., Kim M. M., Braxton L. E., Marx C. E., Butterfield M., Elbogen E. B. Access to medical care among persons with psychotic and major affective disorders. Psychiatr Serv. 2008;59:847-52.
7. Kim M. J. How a South Korean psychiatric ward became a “medical disaster” when coronavirus hit. Washington Post. February 29, 2020. https://www.washingtonpost.com/ world/asia_pacific/how-a-south-korean-psychiatric-wardbecame-a-medical-disaster-when-coronavirus-hit/2020/02/29/ fe8f6e40-5897-11ea-8efd-0f904bdd8057_story.html. Accessed March 27, 2020.
8. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 11. pii: S01406736(20)30566-3. doi: http://10.1016/S0140-6736(20)30566-3. [Epub ahead of print].
9. Webster R., Brooks S., Smith L., Woodland L., Wessely S., Rubin J. How to improve adherence with quarantine: rapid review of the evidence [Internet]. medRxiv. 2020 Jan 1 [cited 2020 Mar 26]. https:// doi.org/10.1101/2020.03.17.20037408.
10. Kozloff1N., Benoit H., Mulsant B. H., Stergiopoulos V., Aristotle N. Voineskos NA. The COVID-19 Global Pandemic: Implications for People With Schizophrenia and Related Disorders. Schizophrenia Bulletin 2020. doi:10.1093/schbul/sbaa051 (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc/4.0/).