Sindrom karpalnog tunela spada u kompresivne mononeuropatije, tj. bolesti perifernih živaca izazvanih mehaničkim faktorima koji najčešće deluju duže vreme. Pored njega, u kompresivne neuropatije spadaju i:

• Sindrom Gijonovog tunela – ovo je naziv za posledice kompresije nervusa ulnarisa;
• Sindrom kubitalnog tunela – na mestu gde nervus ulnaris obilazi medijalni epikondil u ularnom sulkusu;
• Kompresija dubokog palmarnog ogranka - nervus ulnaris u svom distalnom delu prelazi u ramus superficijalis, koji motorički i senzorno inerviše hipotenar;
• Reverzibilna fleksijska kontraktura trećeg, četvrtog i petog prsta – razvija se zbog kompresije nervusa ulnarisa;
• Pareza nervusa radijalisa – uglavnom su posledica pritiska nadlaktice na ivicu npr. kreveta, a postoji i disponirajući faktor oštećenja – alkoholizmom;
• Meralgija paraestetika – zbog ukleštenja nervusa kutaneusa femurisa lateralisa;
• Slabost nervusa peroneusa komunisa – kao posledica serije mikrotrauma kod oštećenja slabosti prekrštenih nogu (patela jedne noge pritiska živac u području vrata fibule druge noge)
• Kompresija nervusa tibijalisa u tarzalnom tunelu.

Potpuni ili gotovo potpuni blok provođenja javlja se na živcu iznad mesta gde je komprimiran, dok je distalna provodljivost sačuvana. Trajanje bloka provođenja zavisi od trajanja kompresije. Ako kompresija duže traje, propada mijelinska ovojnica. Kvantitativno povećanje kompresije može da dovede do prekida aksona (1).

Sindrom karpalnog tunela

Prvi koji su primetili vezu i opisali kompresiju u karpalnom sindromu su Pjer Mari i Šarl Foa već 1913. godine, ali je naziv sindrom karpalnog tunela skovao Merš 1938. godine. Sindrom karpalnog kanala je najčešći kanalikularni sindrom koji nastaje pritiskom na središnji živac u području karpalnog kanala (slika 1).

Slika 1: Аnatomija karpalnog tunela (2)

Karpalni tunel (slika 2) predstavlja uski prolaz u zglobu širok oko centimetar, okružen karpalnim kostima, koje čine pod i bočne strane, a krov tunela čini poprečni karpalni ligament, tako da su mogućnosti ovog tunela da se poveća ili „rasteže“ vrlo minimalne. Medijalni nerv je jedan od glavnih živaca u ruci (3), koji ide niz ruku i podlakticu i prolazi kroz karpalni tunel iz zgloba u ruku, tako da pruža osećaj u palcu, kažiprstu, srednjem i domalom prstu i kontroliše mišiće oko baze palca.

Slika2:Кarpalni tunel

Sindrom karpalnog tunela nastaje kada je tunel sužen ili tkiva koja okružuju tetitve fleksora nabreknu, tako da vrše pritisak na srednji nerv. Ova tkiva se nazivaju sinovijum (slika 3), koji podmazuje tetive te na taj način olakšava pomeranje prstiju (4).

Slika3:Sindrom karpalnog tunela prouzrokovan je pritiskom na srednji nerv dok putuje kroz karpalni tunel

Simptomi

Javljaju se postepeno i obuhvataju:
• peckanje ili ukočenost – pre svega u palcu i kažiprstu
• umor, mravinjanje i trnjenje (kao osećaj strujnog udara)
• slabost i nespretnost u ruci, što može otežati izvođenje finih pokreta
• odbacivanje stvari zbog slabosti i ukočenosti
• atrofija mišića palca jer mišići ne primaju dovoljno nervne stimulacije
Mnogo ljudi istresaju ruke kako bi pokušali da ublaže simptome (slika 4), a osećaj ukočenosti može vremenom postati konstantan. Oko 5% ljudi ima ovaj sindrom, koji počinje u odrasloj dobi, a žene su češće pogođene od muškaraca jer je kod njih manji karpalni tunel, odnos je 3:1 (5).

Slika 4: Neobrađeni sindrom karpalnog tunela, koji pokazuje kako mišići u bazi palca atrofiraju

Brojni faktori mogu izazvati ovaj sindrom (slika 5), a neki od njih su (6):

• anatomski - prelom ili dislokacija zgloba, artritis koji deformiše male kosti zgloba tako da menjaju unutrašnji prostor karpalnog tunela;
• neke hronične bolesti - poput dijabetesa;
• upalna stanja – kao što je reumatoidni artritis, zato što utiču na sluznicu oko tetiva u zglobu i vrše pritisak na srednji nerv;
• lekovi – neki lekovi koji se korsite za lečenje raka dojke – arimidek;
• gojaznost – promena telesne težine (zadržavanje tečnosti unutar karpalnog tunela pritiska karpalni nerv, što je često tokom trudnoće i menopauze);
• druga zdravstvena stanja - poremećaj rada štitne žlezde, zastoj bubrega, limfedem i drugo;
• faktori na radnom mestu – rad sa vibracijskim alatima ili na montažnoj liniji gde se dugotrajno savija zglob i tako stvara štetan pritisak na srednji nerv;
• rad u nepovoljnim klimatskim uslovima – hladnoća i niske temperature;
• tumori – lipomi smanjuju karpalni tunel;
• akromegalija – prekomerno lučenje hormona rasta;
• heterozigotne mutacije

Slika 5: Anatomija karpalnog tunela, pokazuje srednji nerv koji prolazi kroz uski prostor koji deli s tetivama prsta
U poslednje vreme je primećena povezanost upotrebe računara i sindroma karpalnog nerva, ali svi oni govore da je problem korišćenja miša, a ne upotreba tastature. Sva ova izloženost može biti kumulativna.

Dijagnoza

Postavlja se kombinacijom detaljne anamneze, fizikalnog pregleda, dopunskih ispitivanja, elektrodijagnostičkog ispitivanja, ultrazvučne dijagnostike, rendgenskog snimnja i magnetne rezonance (7).
Detaljnom anamnezom dolazi se do simptoma ranije opisanih u tekstu. Pri pregledu koriste se:

• Falenov manevar – lagano se savije zglob, pozitivan je test koji rezultira ukočenošću u srednjoj distribuciji nerva kad se zglob drži u položaju akutne fleksije u položaju od 60 sekundi. Definisan je kao bol ili parestezija;

• Tinelov znak – izvodi se laganim tapkanjem kože preko fleksora kako bi se dobio osećaj trnjenja ili „igle i igle“ u srednjoj distribuciji nerva (slika 6);

• Durkam test – primena čvrstog pritiska na dlan preko nerva u trajanju od 30 sekundi kako bi se izazvali simptomi.

Slika 6: Tinelov test za oštećenje živaca

Pored nabrojanog koriste se i fizička ispitivanja:

• EMNG – testira se živčana provodljivost i upoređivanje brzine provođenja u srednjem živcu. Kada je srednji nerv pritisnut, brzina provođenja je manja od ostalih živaca, tako da elektrodijagnostika počiva na demonstriranju oslabljene medijalne provodljivosti živca kroz karpalni tunel u kontekstu normalne provodljivosti na drugim mestima i produženu lantencu za srednji nerv;

• Ultrazvuk – koristi se da bi se procenilo prisustvo kompresije i daje sliku kostiju i tkiva;

• Rtg zraci – koriste se da bi se isključili drugi uzorci (prelom, artritis, prelom ligamenata);

• NMR mekih tkiva – primenjuje se da bi se tražile druge abnormalnosti koje mogu uticati na srednji nerv. 
Lečenje
Ako se karpalni tunel rano dijagnostikuje, moguće je usporiti i zaustaviti napredovanje bolesti. Primenjuju se hirurški i nehurški oblici lečenja (8).

Nehirurški oblici lečenja obuhvataju:

• Različite oblike fizikalne terapije – kao što su transkutana električna stimulacija nerva (TENS), magnetno polje, neke vrste akupunkture i drugo
• Okretanje ili klizanje – nošenje narukvice ili klina noću sa ciljem sprečavanja savijanja zgloba tokom spavanja
• Držanje zgloba u neutralnom položaju, čime se smanjuje pritisak na nerv u karpalnom tunelu
• Injekcije kortikosteroida – mogu biti efikasne za privremeno rešavanje simptoma (slika 7)

• Nestereoidne protivupalne lekove – ibuprofen, koji smanjuje bol i upalu
• Promenu posla i rekreativnih aktivnosti koje pogoršavaju simptome

Slika7: Injekcija steroida u karpalni tunel može ublažiti simptome tokom određenog vremena

Pri odabiru leka neophodno je da se uzme u obzir celokupna slika obolelog. Postojanje drugih bolesti utiče na odabir vrste lekova, tako da je potrebno da se za svaki individualni slučaj proceni rizik, kao i opšti uticaj na kvalitet života obolelog.
Pošto je izlečenje bola u potpunosti nemoguće, potrebno je na samom početku lečenja postaviti sasvim realna očekivanja u pogledu efikasnosti terapije. Realan terapijski cilj je smanjenje bola za 50%, što bi znatno uticalo na poboljšanje kvaliteta života obolelog. Veliku primenu kod ovakve vrste bola pokazuje i pregabalin, koji svojim analgetskim dejstvom, kao i dejstvom na popravljanje raspoloženja, zamora, poremećaja sna, utiče na celokupne fizičke i društvene aktivnosti i na sveobuhvatni kvalitet života. Nema dovoljno dokaza za terapijski učinak ultrazvuka, laserke terapije niskog nivoa, joge i tako dalje.

Hirurško lečenje
U slučaju da nehirurški tretman ne olakša simptome nakon određenog vremena preporučuje se hirurški tretman. On se naziva oslobađanje karpalnog tunela i cilj mu je da smanji pritisak na srednji nerv i poveća veličinu tunela. Hirurško lečenje može biti klasično ili endoskopsko.

Prevencija

Prilikom obavljanja svakodnevnih radnih aktivnosti smanjiti pritisak na tastere, miš, meki adapter, veliku olovku za pisanje i slično. U toku rada treba praviti kraće, a česte pause uz alternativne zadatke kada je to moguće. Treba izbegavati potpuno savijanje zgloba u položaju skroz nagore ili nadole. Treba poboljšati držanje tela jer nepravilno držanje tela utiče negativno. Ruke održavati toplim i izbegavati hladnoću.

 


Literatura:


1. Jušić, A. (1989), Klinička elektromioneurografija i neuromuskularne bolesti.

2. Burton, C., Chesterton, LC., Davenport G. (2014), Dijagnostikovanje i upravljanje sindromom karpalnog nerva, Britanski časopis za opštu praksu, 64.

3. Rodner, C., Raiis S., Akleman E. (2009), Internet časopis za ortopedsko znanje.

4. Netter, F. (2011), Atlas ljudske anatomije.

5. Sternbach, G. (1999), Sindrom karpalnog tunela, Časopis za hitnu medicinu.

6. Padova, L., Coarci, D., Erra, C. (2016), Sindrom karpalnog tunela, kliničke karakteristike, dijagnoza i lečenje.

7. Piazzini, D., Aprile, F. (2007), Sistematski pregled konzervativnog lečenja karpalnog tunela, Klinička rehabilitacija 21.

8. Scott, K., Kothari, M. (2009), Lečenje sindroma karpalnog tunela.