Psihoza podrazumeva grupu mentalnih oboljenja kod kojih je dominantni simptom izmenjen doživljaj stvarnosti, koji dalje prouzrokuje različite promene u ponašanju obolele osobe. Upadljivi simptomi kod psihoze, poremećaji percepcije (halucinacije) i poremećaji mišljenja (sumanute ideje), јеsu fenomeni koji menjaju doživljaj realiteta obolelog. Psihoze mogu biti akutne (usled intoksikacija, infekcija, traume, različitih ozbiljnih somatskih stanja, dejstva anestezije, hormona, stresa i sl.) i hronične (shizofrenija, psihoze sa sumanutošću, psihoze u okviru afektivnih poremećaja, psihoorganskih sindroma, demencije itd.). Lečenje psihoza zahteva jedan sveobuhvatan dijagnostički i terapijski pristup, naročito kod hroničnih psihoza, koje su delom i genetski determinisane (predispozicija) i kod kojih, osim suzbijanja glavnih, gorenavedenih simptoma, treba za krajnji cilj imati i uspostavljanje socijalne i radne funkcionalnosti, a to podrazumeva korekciju mnogih komorbiditetnih psihičkih stanja (poremećaji raspoloženja, zloupotreba supstanci i slično), kao i stabilizaciju drugih značajnih psihičkih funkcija – volje, nagona i kognicije, što je zapravo i najteži zadatak.

Kognitivni poremećaj kod psihoza je značajan faktor koji utiče na opštu funkcionalnost obolelog, nije dijagnostički simptom i često je u drugom planu na početku lečenja psihoze, a po povlačenju psihotičnih fenomena postaje uočljiv kao problem koji se teško rešava. Kognitivni poremećaj je upadljiv kod shizofrene psihoze, gde najbrže i u najranijem uzrastu dovodi do oštećenja kognitivnog funkcionisanja, brže i intenzivnije nego kod drugih psihoza koje nemaju organsko poreklo (oštećenje moždanog tkiva koje se, uglavnom, može registrovati određenim dijagnostičkim tehnikama-CT, MSCT).

Osim toga, sch psihoza je najteža forma psihoze sa značajnim posledicama u smislu opšte disfunkcionalosti. Smatra se da čak kod prve psihotične epizode kod shizofrenije dolazi do oštećenja viših kognitivnih funkcija kao što su pamćenje, radna memorija, pažnja i koncentracija, egzekutivne funkcije, sposobnost rezonovanja, brzina obrade informacija, bogatstvo i fluentnost govora (čak kod 80% obolelih detektuje se klinički značajan pad kognitivnih sposobnosti koji se potvrđuje neuropsihološkim testiranjem). Kod afektivnih poremećaja sa psihozom 60% obolelih ima kognitivni poremećaj. Novija saznanja o etiologiji sch daju prednost neuroimunološkim, neurodegenerativnim i zapaljenskim teorijama, kojima se može objasniti kognitivni poremećaj kao sastavni deo ove bolesti. Prisetimo se ovde opisa shizofrenije Emila Krepelina, koji je još u 19. veku uočio kognitivno propadanje ovih bolesnika, a bolest nazvao „demencia precox“ (prerana demencija) i tako je odvojio od afektivnih oboljenja i demencije. Od devedesetih godina 20. veka veće je interesovanje za kognitivne poremećaje kod psihoza i dosta se razmišljalo o tome šta je uzrok, a šta posledica – da li razvoj bolesti ima za posledicu kognitivno oštećenje ili psihoza u osnovi ima kognitivni poremećaj. Ranije se smatralo da su tzv. negativni simptomi (gubitak volje, osiromašenje vitalnih i stečenih nagona) i kognitivni poremećaji posledica terapije antipsihoticima. Danas se postavlja hipoteza o zajedničkom uzroku kognitivnog poremećaja i „negativnih“ simptoma. Mnogobrojne studije pokazale su da se kognitivni poremećaj javlja na početku sch psihoze (u prvih pet godina), kod 50% ispitanika nivo oštećenja ostaje nepromenjen posle 10 godina, kod 40% postoji pogoršanje, dok kod 10% kognicija rapidno propada (bolesnici koji su često hospitalizovani ili su u institucionalnom smeštaju). Takođe, uočen je kognitivni poremećaj i kod nelečenih psihoza, a kod predisponiranih osoba i pre očigledne pojave psihoze. Razvijen je i test, odnosno baterija testova za procenu kognitivnog poremećaja u psihozama koji procenjuje sedam funkcija: brzinu obrade informacija, pažnju, radnu memoriju, verbalno i vizuelno učenje, socijalnu kogniciju, rezonovanje i rešavanje problema (MCCB test). Na današnjem nivou razvoja farmaceutske industrije i medicinskih saznanja dostupni su savremeni psihofarmaci, u prvom redu antipsihotici, koji, pored suzbijanja psihotičnih fenomena, nemaju štetno dejstvo na kognitivne funkcije koje imaju stariji, tzv. tipični antipsihotici. Štaviše, rano prepoznavanje i lečenje sch psihoze savremenim lekovima (npr. aripiprazol, olanzapin, kvetiapin, risperidon) ima protektivno dejstvo na dalje propadanje moždanog supstrata i kognitivnih funkcija. Ovi tzv. atipični antipsihotici pokazali su se kao efikasniji i u suzbijanju tzv. negativnih simptoma sch –socijalno povlačenje, gubitak volje, inicijative, interesovanja, apragmatizam (putem drugačijeg receptorskog profila u odnosu na tipične).

Osim toga, primena tipičnih antipsihotika često zahteva istovremenu terapiju neželjenih dejstava iz grupe diskinezija (nevoljni pokreti, ukočenost mišića, tremor i sl.) lekovima iz grupe benzodiazepina i antiholinergika, koji imaju nepovoljan uticaj na kognitivnu funkciju. Danas je opšteprihvaćena preporuka da se lečenje psihoze započne atipičnim antipsihotikom. Međutim, ostaje problem kognitivnog poremećaja kod dugogodišnjih pacijenata lečenih tipičnim antipsihoticima (tada jedino dostupnim ili kasnije iz ekonomskih razloga) u dužem vremenskom periodu (dejstvo na dopaminergičke receptore u prefrontaloj kori mozga), visokim dozama uz dodatak antiholinergika – politerapija. Takvi pacijenti zbog opšte nefunkcionalnosti najčešće bivaju zbrinuti u institucije socijalne zaštite (često lečenje nije započeto na vreme i u kontinuitetu). Ipak, to ne mora biti kraj. Korekcija terapije, primena atipičnih antipsihotika, redukcija antiholinergika i benzodiazepina, uz primenu integrativnog tretmana koji uključuje psihoterapiju i socioterapiju, radnu ili okupacionu terapiju mere su koje daju solidne rezultate. Imajući u vidu da novi antipsihotici, pored uticaja na dopaminergički, deluju i na druge neurotransmiterske sisteme poput serotonergičkog i adrenergičkog, ovi lekovi imaju neuroprotektivno dejstvo i danas je sasvim izvesno da nervni sistem čoveka ima sposobnost „neuroplastičnosti“, tj.određenu sposobnost spore regeneracije (preko novostvorenih sinapsi), koja može biti potpomognuta adekvatnom terapijom. U kliničkoj praksi i brojnim studijama dokazana je prednost novih antipsihotika, kada su u pitanju kognicija, negativni simptomi sch, neželjena dejstva, komplijansa, bezbednost, interakcije. Postoji mogućnost da atipični antipsihotici dejstvom i na holinergički sistem, tj. povećanjem nivoa acetil-holina u mozgu, poboljšavaju kognitivnu funkciju. Ovde je neophodno naglasiti važnost pravovremenog lečenja u cilju sprečavanja opisanih komplikacija i kognitivnih poremećaja.

Kod perzistentnih kognitivnih poremećaja u psihozi, kod dugogodišnjih psihoza, logično je primeniti lekove iz grupe holinomimetika i NMDA antagonista (denepezil, rivastigmin, galantamin, memantin) koji se primenjuju kod demencije i moždanih organskih psihosindroma, tj. kada je uglavnom moguće čak i vizuelizovati propadanje moždanog supstrata. Neke studije ukazuju na benefit kombinacije atipičnih antipsihotika i lekova iz grupe psihomimetika kod psihoza sa kognitivnim poremećajem, a u više udžbenika kao strategija augmentacije preporučuje se dodavanje donepezila, koji inhibicijom acetilholinesteraze podiže nivo acetilholina, supstance bitne za kognitivne funkcije.

Psihijatri zaposleni u specijalnim bolnicama i ustanovama socijalne zaštite, usmereni na produženi tretman psihoza, svedoci su efikasne primene navedenih kombinacija, kao i njihove dobre podnošljivosti.


REFERENCE

1. David J. Castle, Peter F.Buckley. Schizophrenia Second Revised Edition. Oxford psychiatry library 2012.
2. Amanda McCleery, Keith H.Neuchterlein. Cognitiv impairment in psychosis illness: prevalence, profile of impairment, development course, and treatment considerations. Dialogues in Clinical Neurosciens 2019.
3. Kahn RS, Keefe RSE. Schizofrenia is a cognitiv illness:time for a change in focus. JAMA Psychiatry.2013.