Šizofrenija 
je teška duševna bolest koja je posledica poremećenog biohemizma mozga i koja dovodi do poremećaja važnih psihičkih funkcija i ponašanja, sa izraženim oštećenjem socijalnog, radnog i porodičnog funkcionisanja. Obolela osoba nije u stanju da razlikuje stvarne(realne) od nestvarnih(nerealnih) doživljaja ili iskustava, tako da je ona otuđena od realnosti.

Rizik za prvu epizodu šizofrenog poremećaja ima dve od četiri osobe na deset hiljada stanovnika(u jednoj kalendarskoj godini), bez obzira na kontinent, rasu, veru ili geografske odrednice. Javlja se diskretno češće kod muškaraca(1,1:1), kod kojih počinje 3-4 godine ranije. Tipičan početak poremećaja je kraj druge decenije i treća decenija života. Kod polovine obolelih, bolest počinje pre 25. godine.

Iako se očekivalo da će biti pronađen gen za šizofreniju, danas se smatra da ukoliko postoje poremećaji na većem broju gena, dolazi do manifestacije bolesti. Uz to, potrebna je i specifična interakcija gena sa okruženjem(bolest će nastati kao interakcija nasleđenog i stečenog). U sredinske riziko-faktore ubrajaju se: stresori tokom odrastanja ili aktuelno(rascepljena ili izvitoperena komunikacija u porodici, komunikacija preko ,,duplih poruka’’), upotreba psihoaktivnih supstanci, urbano okruženje, kulturološki, rasno ili verski drugačije okruženje, komplikacije trudnoće i porođaja, rođenje u zimskim mesecima...

Prema biohemijskim teorijama, šizofreni poremećaj se povezuje sa poremećenom ravnotežom hemijskih supstanci u mozgu koje se zovu neurotransmiteri. Danas je aktuelna ideja da je šizofrenija neurorazvojni poremećaj, tj.  poremećaj razvoja mozga(kasna posledica ranih oštećenja mozga).

Dijagnoza šizofrenije postavlja se ciljanim psihijatrijskim intervjuom kojim se utvrđuje postojanje simptoma bolesti a koji traju najmanje mesec dana. Nema nikakvih specifičnih laboratorijsko-dijagnostičkih testova za šizofreniju.Bolest se ne može dijagnostikovati nikakvim snimanjem strukture odnosno funkcije mozga.

Brojni su i raznovrsni simptomi koji se najbolje vide kroz ilustrovani prikaz šizofrenog bolesnika: ,,vidi drvo, oseća kako je to njegova umrla majka, smeje se, a pri tome kaže da je ljut’’. Simptomi se mogu podeliti na 3 grupe:

      1. POZITIVNE (halucinacije i sumanute ideje)

Halucinacije su najčešće slušne, javljaju se kao glasovi jedne ili više osoba, komentarišući su, često naredbodavni. Ređe se javljaju optičke, mirisne i halucinacije neprijatnog ukusa kao i halucinacije dodira.

Sumanute ideje se javljaju kao ideje progananja (bolesnika prate, posmatraju)uticaja(bolesnik je pod nečijom kontrolom, upravljaju mu mislima, osećanjima ili telom, misli mu se mogu čitati, ubacivati i sl.), odnosa(bolesnik u okolini primećuje mnoge poruke koje se odnose na njega i samo njemu razumljive). Osoba smatra da su njene najintimnije misli, osećanja, kao i postupci poznati drugima, razvija svoja sumanuta, bolesna objašnjenja u smislu da joj prirodne ili natprirodne sile utiču na misli i postupke. Osim navedenih, sreću se i religiozne sumanute ideje kao i ideje druge vrste, kulturalno neprimerene i sasvim nemoguće(na pr. o verskom ili političkom identitetu), uz ideje o nadljudskoj moći i sposobnostima(na pr. sposobnost upravljanja meteorološkim pojavama ili komuniciranja sa vanzemaljskim bićima).

      2. DEZORGANIZACIJA obuhvata mišljenje (u vidu nepovezanih misli), govor (siromašan, oskudnog sadržaja, odgovori na pitanja nisu direktni, javljaju se nove ,,kovanice’’ reči, blok misli), motoriku (od potpune ukočenosti, do gubitka kontrole u stanju visoke uznemirenosti) . Oboleli su ponekad skloni da zauzimaju neobične položaje i da ostaju u njima duže vreme, da stereotipno ponavljaju određene pokrete koji nemaju jasnu svrhu, da neobično grimasiraju, da pokazuju automatsku poslušnost ili da budu negativistični i odbijaju svaku saradnju. U domenu socijalnih interakcija dolazi do socijalnog povlačenja: bolesnici ne vode računa o higijeni, oblačenju, ignorišu zahteve okoline i postaju zapušteni. Treća komponenta dezorganizacije je afektivna neusklađenost: smeh uz tužne verbalne sadržaje, kikotanje bez jasnog povoda, brze i neshvatljive promene raspoloženja.

      3. NEGATIVNI SIMPTOMI se javljaju u vidu emocijalnog osiromašenja, javlja se siromaštvo govora(bolesnik govori sve manje ili govori uobičajeno ali je sadržaj prazan). Tokom bolesti se javlja nedostatak kapaciteta za osećanja zadovoljstva i karakteriše osećaj stalne emocijalne praznine. Kod šizofrenih bolesnika prisutan je gubitak volje, kao nedostatak inicijative, nedostatak izdržljivosti u izvršavanju uobičajenih zadataka, pasivnost, povlačenje iz dotadašnjih aktivnosti. U negativne simptome spada i poremećaj pažnje u vidu pada koncentracije ili slabljenje pažnje uopste.

U ostale šizofrene simptome spadaju agresivnost, impulsivnost, autodestruktivnost i suicidalnost kada se često radi o vrlo bizarnim načinima samopovređivanja.

Tok bolesti može biti različit i ne mora, neizbežno, biti hroničan ili sa stalnim pogoršavanjem posebno u eri efikasne i dobro podnošljive psihofarmakoterapije. Za lečenje šizofrenije primenjuje se interaktivni pristup koji obuhvata farmakoterapiju, psihoterapiju i socioterapiju(korigovanje narušenih mehanizama socijalne adaptacije).

Preporuka za lečenje prve epizode šizofrene psihoze je hospitalizacija radi adekvatne dijagnostike, uspostavljanje terapijskog protokola, ukoliko postoji rizik od ugrožavanja lične sigurnosti i sigurnosti drugih osoba, stvaranje odnosa poverenja i saradnje sa medicinskim osobljem. Hospitalizacija obično traje 4-6 nedelja, a zatim se lečenje nastavlja kroz dnevnu bolnicu ili kroz ambulantne kontrole.

Osnovno lečenje šizofrenije podrazumeva primenu lekova koji se zovu antipsihotici. U daljim fazama lečenja, tj. rehabilitacije, uz stabilan medikamentni tretman(terapija održavanja), preporučuje se odgovarajuća psihoterapija i socioterapijske intervencije.

Danas imamo na raspolaganju širok izbor antipsihotika, od onih starijih koje nazivamo antipsihotici prve generacije do najnovijih, antipsihotika druge generacije. Oni izazivaju manji broj neželjenih efekata, a pored toga što deluju na pozitivne simptome imaju i bolji učinak na lečenje negativne simptomatologije, spoznajnih (kognitivnih) i afektivnih simptoma, što značajno povećava saradljivost pacijenta u lečenju i dovodi do povoljnijeg ishoda.

Najkraće vreme u kojem očekujemo klinički odgovor na primenu antipsihotika je 2-6 nedelja uz adekvatnu dozu i način primene. Bolesnici koji su dobro odgovorili na tretman u akutnoj fazi, nastavljaju lečenje u vidu terapije održavanja radi dalje kontrole bolesti. Za terapiju održavanja preporučuju se doze niže od primenjenih u akutnoj fazi bolesti, a trajanje se odrađuje prema dužini bolesti i broju epizoda. Kod pacijenata sa više epizoda, terapija održavanja treba da traje bar 5 godina, a moguće je i neograničeno. Kod pacijenata sa jednom epizodom i bez simptoma u toku naredne godine, može se razmišljati o ukidanju antipsihotičke terapije postepeno u toku 1-2 godine. Za terapiju održavanja pogodni su i depo preparati koji se daju na 15 ili 30 dana.

Pitanje saradljivosti pacijenata je veoma važno, s obzirom da je često neophodno doživotno uzimanje lekova. Bolesnici najčešće imaju otpor prema lekovima jer im je loš uvid u bolest ili ukoliko imaju izražene neželjenje efekte lekova. Zato su bitne strategije kojima se smanjuju nezeljeni efekti, biraju antipsihotici sa povoljnim profilom nezeljenih efekata ili korišćenje depo preparata. Nakon uspostavljanja remisije(stanja bez simptoma), neophodan je nastavak lečenja.

Kao i u akutnoj fazi bolesti i u fazi stabilizacije, čak i kada više nema izraženih simptoma bolesti, neophodno je redovno uzimanje propisane terapije. Redovno uzimanje lekova može smanjiti rizik ponovne pojave bolesti. Uz redovno uzimanje lekova, kad se pojavi sledeća epizoda, ona se pojavljuje kasnije, kraće traje i simptomi su blaži. Broj ponovnog javljanja bolesti, ukoliko se ne nastavi sa terapijom održavanja, daleko je veći i javlja se u vremenski kraćem periodu. Pokazano je da u slučaju ukidanja terapije, 50% ponovo oboli u periodu od 3-10 meseci.

Veoma su važni redovni kontrolni pregledi gde se akcenat stavlja na procenu akuelnog psihičkog stanja, eventualne korekcije dotadašnje terapije i podržavanje pacijenta za dalje lečenje.

Plan dugotrajnog tretmana u stabilnoj fazi koji podrazumeva redovno uzimanje lekova, treba da smanji rizik od ponovne pojave bolesti, da smanji neželjene efekte, da poboljša saradljivost pacijenta, da poboljša njegov subjektivni doživljaj i da obezbedi bolje socijalno prilagođavanje i funkcionisanje uopše.

Lečenje u stabilnoj fazi bolesti i redovno uzimanje terapije usmereno je na daljnu optimalizaciju psihičkog stanja i funkcionisanja pacijenta i minimizaciju  rizika za pojavu nove psihotične epizode.

Dr Marina Pajović, Psihijatrijska klinika, KC ,,Kragujevac’’

 

__________________________________________________________________________________________
LITERATURA:

[1] Jašović – Gašić, M. I Paunović, V.R,  Terapijske smernice za lečenje shizofrenije, 2003.

[2] Jašović – Gašić, M. I Lečić – Toševski, Dušica, Psihijatrija, Medicinski fakultet u Beogradu, 2010.

[3] Đukić – Dejanović, Slavica, Psihijatrija, Medicinski fakultet u Kragujevcu 2011.

[4] Jakovljević, Miro, Savremena farmakoterapija shizofrenije, 2001.