Bol u donjem delu leđa (BDL) važan je javni zdravstveni problem koji kombinuje visoku učestalost, potrošnju u zdravstvu i društvene troškove.

Simptomi se kreću od tupog bola do osećaja oštrih ubadanja, može otežati kretanje ili uspravljanje. Akutni bol u leđima javlja se iznenada, često nakon povrede ili podizanja veće težine.

Velika većina bola u leđima je mehaničke prirode koju uzrokuju: naprezanje i uvrnuće kičmenog stuba, degeneracija i prolaps intervertebralnog diska, spondilolisteza, trauma, spinalna stenoza, deformiteti kičmenog stuba, ozbiljnija stanja kao što su infekcija, tumori, abdominalna aneurizma, kamen u bubregu, osteoporoza.

Koji su faktori rizika za razvoj bola u donjem delu leđa? Godine života, stepen fizičke kondicije (češći kod osoba s malom fizičkom aktivnošću ili kod onih koji su tokom nedelje neaktivni, a onda jednog dana u nedelji sprovode zahtevne fizičke treninge), trudnoća, prekomerna telesna težina (ili naglo dodavanje/smanjenje telesne težine), genetika, radno okruženje (poslovi koji zahtevaju podizanje tereta, savijanje, a uzrokuju rotaciju kičmenog stuba), faktori mentalnog zdravlja (depresivnost/anksioznost).

Epizode ​​bola u leđima su obično prolazne. Za mnoge pacijente sa akutnim BDL ili radikularnim bolom, tegobe će nestati bez ikakve intervencije. Međutim, kod jedne trećine pacijenata, bol najmanje umerenog intenziteta trajaće godinu dana nakon početka, što dovodi do znatne upotrebe usluga zdravstvene zaštite i odsustva s posla.(1)

Bol u leđima uvek izgleda ozbiljniji nego što je u suštini. Najbitniji uzroci bola u leđima retko proizvode intenzivan bol, a mnoga česta stanja, kao dislociran diskus, manje su ozbiljna nego što pacijenti misle. Samo oko 1% bolova u leđima su zabrinjavajući, ali ipak se i oni mogu tretirati. Većina od ovih 1% su usled karcinoma, autoimunih bolesti ili oštećenja kičmene moždine.

Za dijagnozu pacijenata sa nespecifičnim bolom u donjem delu leđa, smernice kliničke prakse preporučuju uzimanje istorije bolesti i fizički pregled kako bi se identifikovale „crvene zastavice“, neurološka testiranja za identifikaciju radikularnog sindroma, upotreba radiografskog snimanja ako se sumnja na ozbiljnu patologiju (ali obeshrabruje rutinsku upotrebu) i procenu psihosocijalnih faktora. (5)

Bol u leđima ne treba medicinski ispitivati dok se ne evidentiraju bar tri kriterijuma (1):

Bol koji traje preko 6 nedelja,
Intenzivan bol koji se ne poboljšava ili se pogoršava,
Postoji bar još jedan alarmantni znak: uzrast preko 55 ili ispod 20 godina, bolnost na laki dodir, temperatura ili malaksalost, gubitak težine, usporeno uriniranje, inkontinencija, napetost u preponama, simptomi u obe noge kao što su utrnulost, bockanje ili slabost.(1)

Znaci za uzbunu ne potvrđuju postojanje teških bolesti, već zahtevaju ispitivanje. Takođe, njihovo odsustvo ne isključuje bolest.

Uvek bi trebalo uzeti u obzir diferencijalne dijagnoze pri pregledu pacijenata s bolom u leđima ili radikularnim bolom, posebno ako se razviju novi ili promenjeni simptomi (NICE vodič).

Magnetna rezonanca (MR) ili obična radiografija su za bol u leđima  vrlo nepouzdane zbog toga što:

Nadutost (bulging) diskusa nije značajan,
Većinom bolovi spontano prolaze,
Okidačke zone (trigger tačke) česte su i bolne, ali nisu značajne,
Većina pacijenata se oseća bolje kada zna o čemu se radi,
Mnogi doktori i dalje imaju ideju o „osetljivim leđima“, što umanjuje samopouzdanje pacijenata.

Bol u leđima može biti alarmantan i da ukazuje na karcinom, autoimunu bolest, infekciju i dr. U uzrastu preko 55 godina, jedan od 20 pacijenata sa bolom u leđima ima frakturu, a kod jednog od 100 to je težak oblik. Kod pacijenata mlađih od 55 godina je bolja prognoza.

Pacijenti, razumljivo, smatraju da je intenzitet bola najvažniji pokazatelj težine bolesti. Međutim, intenzitet bola nije dobar indikator, jer su neki od najtežih uzroka bolnosti u leđima, posebno u ranim stadijumima, najmanje bolni. Na primer, bol kod  kaude ekvine, koja je ozbiljna bolest, veoma je mali ili ga čak i nema. (2)

Postoje dokazi da tradicionalne „crvene zastave“ za zlokobne uzroke bolova u leđima mogu biti prilično pogrešne. Korelacija između „crvenih zastavica“ i teških dijagnoza je loša i sklona stvaranju lažnih negative, odnosno nema „crvenih zastava“ čak i kada postoji nešto ozbiljnije od neobjašnjenog bola. U istraživanju koje je obuhvatilo skoro 10.000 pacijenata „odsustvo odgovora na ’crvenu zastavu’ nije znatno smanjilo verovatnoću dijagnoze ’crvene zastave’“. (8)

U međuvremenu, većina bezopasnih stanja mogu prouzrokovati iznenađujuće jak bol. Mišićni grč je dobra analogija.

Kod bola u leđima važno je ispitati:

Inkontinenciju i pravo trnjenje u prepanama po tipu sedla (ili jahaćih pantalona),
Postojanje povrede koja je dovoljna da uslovi frakturu kičme.

Tri velika znaka koje treba ispitati u cilju isključivanja važnog uzroka upornog bola u leđima (ni oni nisu urgentni) su: 1) trajanje preko šest nedelja, 2) pogoršanje bola, 3) udruženi alarmantni znaci.

U lečenju bola u leđima potebno je pratiti smernice i preporuke: nefarmakološko lečenje (masaža, primena toplote, akupunktura, spinalna manipulacija mogu se primeniti kod većine pacijanata sa akutnim i subakutnim bolom u leđima). Farmakološko lečenje: upotreba NSAIL i mišićnih relaksanata. Nefarmokološko lečenje kod pacijenata sa hroničnim bolom u leđima podrazumeva: multidisciplinarnu rehabilitaciju, vežbe motorne kontrole, biofidbek, kognitivno-bihejvioralnu terapiju, spinalnu manipulaciju. (7) Farmakološko lečenje u odnosu na vrstu i intenzitet hroničnog bola obuhvata: upotrebu NSAIL, pregabalina i opioida.

Prof. Ivona Stanković

Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju

Klinički centar Niš

Literatura:

1.  Costa Ld, Maher CG, McAuley JH, et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ. 2009 Oct;339:b3829.

2.  Enthoven WT, Geuze J, Scheele J, et al. Prevalence and "Red Flags" Regarding Specified Causes of Back Pain in Older Adults Presenting in General Practice. Phys Ther. 2016 Mar;96(3):305–12.

3.  Herzog R, Elgort DR, Flanders AE, Moley PJ. Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period. Spine J. 2016 Nov.

4.  O'Connel NE, Cook CE, et al. Clinical guidelines for low back pain: A critical review of consensus and inconsistencies across three major guidelines. June 2017 Best practice & research. Clinical rheumatology 30(6). DOI: 10.1016/j.berh.2017.05.001

5.  Oliveira CB, Maher CG2, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2. Epub 2018 Jul 3.

6.  Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red: A Prospective Evaluation of the Clinical Utility of Commonly Used Screening Questions for Low Back Pain. J Bone Joint Surg Am. 2018 Mar;100(5):368–37

7.  Vibe-Fersum K, O'Sullivan P, Skouen JS, Smith A, Kvåle A. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: A randomized controlled trial. Eur J Pain. 2013 Jul;17(6):916–28.

8.  Zusman M. Belief reinforcement: one reason why costs for low back pain have not decreased. J Multidiscip Healthc. 2013;6:197–204.