Cervikalni bol (CB) definiše se kao bol u vratu, odnosno u poručju koje je ograničeno linijom koja prolazi kroz okcipitalnu protuberanciju, lateralnim marginama vrata i linijom koja prolazi kroz procesus spinosus Th1, sa iradijacijom u gornje ekstremitete, potiljak i glavu ili bez nje.

Procenjuje se da 30–50% opšte populacije ima ili je imalo bol u vratu, sa većom učestaloću kod žena. Godišnja prevalenca varira od 15 do 50%, sa najvećom učestalošću u srednjem životnom dobu (1). Kod hroničnog trajanja narušava funkcionalnu sposobnost i kvalitet života. Rezultati studije globalnog tereta bolesti (engl. Global Burden of Disease) ukazuju da je cervikalni bol u vratu četvrti uzrok funkcionalne onesposobljenosti u svetu (2). Epidemiološke studije ukazale su na određene faktore rizika za pojavu cervikalnog bola, u koje spadaju: prethodne epizode bola u vratu i/ili u leđima, prolongirano sedenje, izloženost vibraciji i povredama, određene psihosocijalne karakteristike (anksioznost, depresija, strah od aktivnosti), individualne karakteristike poput pušenja i izloženost povredama (3, 4). Manje je ispitivan od lumbalnog bola, sa neusaglašenim stavovima u pogledu terminologije, dijagnostičkih i terapijskih metoda.

Cervikalni bol je simptom heterogene grupe oboljenja i poremećaja. Najčešće je u 70–90% slučajeva uzrokovan degenerativnim oboljenjem kičmenog stuba. Drugi mogući uzroci, poput upale, trauma ili maligniteta, zbog svoje ozbiljnosti u pogledu toka i lečenja zahtevaju njihovu obaveznu inicijalnu procenu (tab. 1). Bol u vratu može biti visceralno odraženi bol kod oboljenja pazušne jame, plućnog vrha i grudnog koša.

 

Degenerativna oštećenja struktura kičmenog stuba mogu da uzrokuju u 99% slučajeva klinička bolna stanja poput cervikalnog posturalnog prenaprezanja, cervikalnog faset sindroma, cervikalnog diskogenog sindroma, cervikalnog „whiplash“ sindroma i miofascijalnog bola, koji se manifestuju kao nespecifični bol (bez neurološkog oštećenja); i u manje od 1% mogu da uzrokuju foraminalnu stenozu i protruziju diskusa s neurološkim oštećenjima, kao što su cervikalna radikulopatija i cervikalna mijelopatija (6).

Patofiziologija cervikalnog bola

Cervikalni bol po mehanizmu može biti nocioceptivni, neuropatski, mešoviti (sa neuropatskom komponentom i/ili komponentom centralne senzitizacije). Za patofiziologiju cervikalnog bola usled degenerativne bolesti kičmenog stuba značajni su spinalni stabilizacioni sistem, evolutivni patoanatomski tok degenerativne bolesti i mehanizmi senzitizacije. U razvoju hroniciteta  psihosocijalni faktori su od manjeg uticaja nego kod lumbalnog bola (7).

Klinička slika

Klinički se manifestuje kao nespecifičan/aksijalan i radikularni bol, akutnog, subakutnog i hroničnog toka. Kliničkom slikom dominira aksijalni bol u vratu  i/ili bol u ruci, regiji lopatice i potiljku. Bol u ruci može da bude praćen znacima cervikalne radikulopatije sa perifernom distribucijom koja odgovara visini spinalne lezije u vidu motornih slabosti, poremećaja senzibiliteta i vegetativnih nadražajnih simptoma. Bol može da prati odbrambena reakcija u vidu spazma paravertebralne muskulature koja može da izmeni vratnu posturu. Retki simptomi mogu da budu prisutni kod pacijenata sa CB, poput disfagije, bola u grudnom košu i licu, opšte slabosti, parestezije, auditivni, vizuelni simptomi i vrtoglavica, uglavnom nejasne patofiziologije. Hronični  CB  često prate poremećaji spavanja (kod 70% pacijenata)  i narušavanje funkcionalne aktivnosti, što u znatnoj meri narušava kvalitet života pacijenta (8,9).

Kliničke forme cervikalnog bola klasifikuju se prema trajanju, asociranim simptomima i ICF klasifikaciji. Iako su akutna i subakutna faza više definisane kliničkim simptomima i znacima (prisustvo aktuelne lezije), a manje vremenskim trajanjem, većina autora smatra da se cervikalni bol koji traje do četiri nedelje (prema nekim autorima do šest nedelja) može smatrati akutnim, preko četiri nedelje do 12 nedelja subakutnim, a duže od tri meseca može se smatrati hroničnim. Klasifikacija po asociranim simptomima, prisustvu radikulopatije i specifičnih simptoma (tab. 2) obuhvata: nespecifični bol (CB I i II stepena); cervikalni bol sa radikulopatijom (CB III stepena) i cervikalni bol usled specifičnh uzroka (CB IV stepena).

Klinički oblici bola u vratu po ICF klasifikaciji razlikuju se po predominatnom oštećenju telesnih struktura.

Klinička procena  i dijagnoza

Dijagnoza cervikalnog bola se bazira na anamnezi i pregledu, a kod pacijenata sa radikularnim bolom i kod pacijenata sa dužim trajanjem nespecifičnog bola u korelaciji sa dodatnim radiološkim i EMNG pregledom. Anamneza obuhvata podatke o početku, lokalizaciji, trajanju, intenzitetu i kvalitetu bola, podatke o faktorima koji pogoršavaju i olakšavaju bol, aktivnostima koje bol ometa,  drugim simptomima posebno vezanim za faktore rizika, dosadašnjem lečenju, medicinsku istoriju i socijalno-epidemiološke podatke. Pregled pacijenata sa cervikalnim bolom obuhvata opštu opservaciju pacijenta, segmentni pregleda vrata, pregled ramena i grudnog koša, kao i neurološki pregled gornjih i donjih ekstremiteta. Segmentni pregled sastoji se iz inspekcije posture, palpatornog pregleda anatomskih struktura vratnog dela KS, pregleda pokretljivost vratnog dela kičmenog stuba pri fleksiji, ekstenziji, bočnoj fleksiji i rotaciji i primene specifičnih testova. Postoji više specifičnih (provokativnih, neurodinamičkih) testova za utvrđivanje cervikalne radikulopatije, najčešće se koriste Spurlingov test, test aksijalne manuelne trakcije (distrakcijski test), test abdukcije i test istezanja.

Dijagnoza

Prvi korak u dijagnozi CB je diferencijalna dijagnoza prema drugim mogućim uzrocima (tabela 1). Kako se među drugim mogućim uzrocima CB nalaze bolesti sa ozbiljnim drugim manifestacijama i posledicama, ustanovljen je algoritam upozoravajućih simptoma i znakova. On se koristi u inicijalnoj proceni pacijenata sa cervikalnim bolom i usmerava na hitne dijagnostičke procedure, pre svega na MR pregled. Upozoravajući simptomi i znaci poznati su i pod nazivom znakovi crvene zastavice (engl. red flags), i predstavljeni su u tabeli 3. Ali sem brze identifikacije hitnih stanja sledi postupak kompletne diferencijalne dijagnoze, posebno prema regionalnim mišićno-skeletnim oboljenjima i mišićno-skeletnim i neurološkim bolestima ruke. 

Drugi korak je kategorizacija bola u vratu u nespecifični bol i radikularni bol.

Nespecifični bol u vratu (aksijalni, mehanički)

Nespecifični bol u vratu (NBV)lokalizovan je u areji oštećenja, intermitentan je i oštar pri provokativnim pokretima, ili tup u mirovanju, ima jasan, proporcionalan i ponovljiv anatomski obrazac pogoršanja i olakšanja tegobe, nije praćen dizestezijama niti lancinatnim karakteristikama. Prisutna je lokalna palpatorna osetljivost uz smanjen obim pokreta u vratnom delu kičmenog stuba, uz uredan neurološki nalaz i negativne provokativne testove. Nespecifični bol u vratu može biti udružen sa somatskim odraženim bolom koji se propagira u segmentnoj distribuciji, ali uglavnom ne distalno od lakta, uz negativan neurološki nalaz i negativne provokativne testove. Nespecifični cervikalni bol može da potiče od oštećenja različitih anatomskih struktura koja se, nažalost, ne manifestuju specifičnim kliničkim znacima visoke pouzdanosti. Nespecifični bol u vratu se kod 50% bolesnika znatno smanjuje unutar dve do četiri nedelje, a bolovi nestaju unutar dva do tri meseca, ali rekurentne epizode i hronični bol uz redukciju funkcionalnosti javlja se kod 30–44% pacijenata (10). Kod dužeg trajanja bola razvijaju se neuropatski bol i/ili bol usled centralne senzitizacije.

Treba razlikovati nespecifični bol u vratu od trzajne povrede vrata (engl. whiplash) i difuzne skeletne hiperostoze.

Cervikalni radikularni bol

Cervikalni radikularni bol (CRB) mešoviti je bol koga karakteriše spontani i stalni bol u vratu i/ili ruci u vidu pečenja ili žarenja, paroksizmi prodornog ubodnog (lancinatnog) bola, abnormalne bolne senzacije poput alodinije ili hiperalgezije u dermatomskoj i miotomskoj distribuciji. CRB je u 70–75% slučajeva uzrokovan oštećenjem radiksa u suženom foraminalnom prostoru u uslovima snižene visine pršljena usled degeneracije diskusa, degenerativnih promena napred na unkovertebralnim i pozadi na apofiznim zglobovima, a ređe u 20–25% je uzrokovan diskus hernijom (1). Najčešće su zahvaćeni C7 i C6 koren. Tegobe se pogoršavaju pri povećanju intratekalnog pritiska ili položaja u kojima dolazi do dodatnog sužavanja foraminalnog prostora, kao kod primene specifičnih provokativnih testova čija je senzitivnost velika. Postoji uglavnom unilateralna lokalna palpatorna osetljivost nižih delova vratnog dela kičmenog stuba uz redukciju obima fleksiono/ekstenzionih pokreta, spazam pripadajuće muskulature, uz znake koegzistentne radikulopatije poput smanjenog osećaja za dodir i bol u dermatomu, pareze mišića i smanjene refleksne aktivnosti. Ukoliko je oštećenje radiksa nastalo proksimalno od mesta odvajanja zadnje grane, postoji i paravetrebralni senzorni deficit. Učestalost  simptoma i objektivnih znakova data je u tabeli 5. Prateća radikulopatija po toku može biti akutna, subakutna i hronična (11).

Diferencijalna dijagnoza cervikalnog radikularnog, bola pored drugih mogućih uzroka (tab. 1), češće obuhvata sindrome sa sličnom simptomatologijom, regionalne mišićno-skeletne i neurološke bolesti, poput kompresivne neuropatije gornjih ekstremiteta, sindroma tendinitisa ramena, brahijalni pleksitis i retko sindrom gornje aperture toraksa.

Kod sindroma tendinitisa ramena bol i slabost se javjaju pri određenom pokretu ramena, sa jasnim ograničenjem pokreta, bol se ne pojačava pri specifičnim testovima za radikularnu leziju, nema pozitivnog neurološkog nalaza, a ultrazvučni pregled mekih tkiva ukazuje na tip i stepen oštećenja tetiva. Odnos cervikalnog radikularnog bola sa bolom u ramenu je kompleksan, posebno kada prateća radikulopatija izazove slabost u mišićima pokretačima ramena, te oni postanu osetljiviji na uobičajene pritiske s pojavom tendinitisa. Diferencijalna dijagnoza prema kompresivnim neuropatijama kod cervikalnog radikularnog bola moguća je na osnovu lokalizacije bola, a kod prisustva radikulopatije i na osnovu distribucije slabosti i senzornih poremećaja, kao i na osnovu provokativnih testova i Tinelovog znaka. Otežavajuća okolnost je što se kod kompresivnih neuropatija bol i parestezije mogu širiti proksimalno (somatski odraženi bol), ali provokacija tegoba nikada nije izazvana pokretima u vratu, sem kod postojanja tzv. dvostruke kompresije („double crash“).

Kod pacijenata sa cervikalnom radikulopatijom tegobe se kod 60–70% redukuju unutar tri meseca, a u 30% slučajeva bol je rekurentan tokom narednih 15 godina. Bolju prognozu imaju pacijenti koji su uključeni u konzervativni tretman (12).

Kontrolni pregled se obavlja nakon četiri do šest nedelja kod nespecifičnog bola, a nakon šest do osam nedelja kod radikularnog bola u odnosu na inicijalni pregled, kada se procenjuju efekti tretmana, a posebnu pažnju treba da pobude pacijenti kod kojih nije nastupilo poboljšanje, što zahteva ponovnu primenu dijgnostočkog algoritma, ali i procenu adherencije pacijenata predloženoj terapiji i razmatranje drugih terapijskih opcija.

Hronični bol u vratu

Hronični bol u vratu po mehanizmu može biti ponavljani nocioceptivni, mešoviti, neuropatski i/ili bol usled centralne senzitizacije. Oba tipa bola, nespecifični i radikularni bol, mogu da pređu u hroničnu formu. Prediktori perzistentnog bola su starije doba, koegzistentni bol u leđima, trzajna povreda vrata, iradirajući bol, prethodne epizode bola u vratu, slabost vratnih mišića, slabost inhibitornih mehanizama i depresija. Hronični bol je povezan sa smanjenjem funkcionalne sposobnosti i narušavanjem kvaliteta života kod 50% pacijenata.

Od velike koristi u proceni i praćenju pacijenata mogu da budu dijagram lokalizacije bola, kao i skale za procenu intenziteta bola (VAS, kod starijih PRS), skale za procenu prisustva neuropatske komponente (DN4, Pain Detect, LANSS), skale funkcionalnosti (Neck Disability index), upitnik o kvalitetu života (upitnik SF-36) i skale prisustva faktora rizika za hronicitet. Nema opšteg konsenzusa o hronološkom lociranju i načinu procene neuropatske komponente, psihosocijalnih faktora, a posebno bola usled centralne senzitizacije. Preporučuje se da se ove procene učine kod pacijenata kod kojih su tokom uzimanja anamneze ustanovljeni simptomi i znaci neuropatskog, kao i faktori rizika, tj.znakovi žute zastavice (engl. yellow flags). Najvažniji psihosocijalni faktori su neadekvatna verovanja („opasno oboljenje“), nerealna očekivanja od tretmana, preokupacija bolešću, katastrofična razmišljanja, neadekvatno ponašanje (redukcija aktivnosti, strah od aktivnosti), problemi na poslu i emocionalni problemi.

Terapija

Različita etiologija, multifaktorijalna patofiziološka evolucija mehanizama cervikalnog bola i različite kliničke manifestacije zahtevaju pažljivu dijagnozu i razmatranje multimodalnih terapijskih opcija. Terapijske opcije se dele na konzervativni, interventni i hirurški pristup.

Konzervativni tretman

Konzervativni tretman sastoji se iz edukacije, primene lekova, metoda fizikalne terapije i rehabilitacije, kao i primene komplementarnih metoda lečenja i kognitivno-bihejvioralne terapije. Cilj tretmana je redukcija bola, pridruženih smetnji i optimalizacija funkcionalnosti pacijenta.

Lekovi koji se preporučuju su analgetici i antiinflamatorni medikamenti, acetaminofen ili nesteroidni antiinflamatorni lekovi, a u slučaju spazma i miorelaksanti. U težim slučajevima (intenzitet bola preko 7 mereno VAS skalom) pristupa se kratkotrajnoj primeni kortikosteroida i opijatnih analgetika (13,14). Kod postojanja neuropatske komponente primenjuju se pregabalin i gabapentin bez jasnh dokaza o njihovoj efikasnosti. Metode FMR i komplementarne metode u terapiji bola u vratu uzrokovanog degenerativnim promenama u vratnom delu kičmenog stuba obuhvataju aktivaciju pacijenta, nakon kratkotrajnog mirovanja (tri–četiri dana) sa primenom meke kragne i uključivanja programa vežbi i primenu fizikalnih agensa. Primenjuju se sa srednjim i nižim stepenom preporuke vežbe trakcija, fizikalni agensi (laser, TENS, elektromagnetna terapija, superficijalna toplota). Od komplementarnih metoda primenjuju se akupunktura i mobilizacione tehnike. Vodiči nisu saglasni o preporukama u pogledu tipa vežbi i fizikalnih agenasa, uglavnom zbog različitih kriterijuma dokaza o efikasnosti i načelno nedovoljnog broja studija efikasnosti ovih metoda. Sve nabrojane metode su od dokazane koristi kod pacijenata sa nespecifičnim bolom u odnosu na placebo i grupu pacijenat bez tretmana, ali ne i kod cervikalnog radikularnog bola, iako se empirijski primenjuju. Nije prikazana međusobna prednost ovih metoda, pa se u kliničkoj praksi biraju prema raspoloživosti i preferenciji pacijenta. Kognitivno-bihejvioralna terapija primenjuje se kod perzistentnog bola, posebno kod prisustva pozitivnih psihosocijalnih faktora.

Interventne i hirurške metode

Transforaminalne injekcije kortikosteroida pokazale su povoljne kratkotrajne efekte na radikularni bol. Perkutana radiofrekventna neurotomija pokazala je kratkotrajne efekte kod bola usled afekcije apofiznih zglobova, kao i kod trzajne povrede vrata. Indikacije za hirurško lečenje u slučaju bola u vratu su mijelopatija, intenzivan bol koji se ne smanjuje nakon adekvatne terapije, progresivna slabost u inervacionom području oštećenog korena nerva.

 

Ljubica Konstantinović

 

Literatura:

1. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O’Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy: a population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. 1994; 117: 325–335.
2. US Burden of Disease Collaborators. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. JAMA. 2013; 310(6): 591–608.
3. Fejer R, Kyvik KO, Hartvigsen J. The prevalence of neck pain in the world population: a systematic critical review of the literature. Eur Spine J. 2006; 15(6): 834–848.
4. Valentin GH, Pilegaard MS, Vaegter HB, Rosendal M, Ørtenblad L, Væggemose U,Christensen R. Prognostic factors for disability and sick leave in patients with subacute non-malignant pain: a systematic review of cohort studies. BMJ Open.2016; 6;6(1): e007616.
5. Kuijper B, Tans JT, Schimsheimer RJ, vn der Kallen BF, Nollet F, de Veisser M. Degenerative cervical radiculopathy: diagnosis and conservative treatment. A review. Europ J Neurol 2009; 16: 15–20.
6. Cohen SP. Epidemiology, diagnosis and treatment of neck pain, Mayo Clin Proc 2015; 90: 284–99.
7. Valentin GH, Pilegaard MS, Vaegter HB, Rosendal M, Ortenblad L, Væggemose U, et all. Prognostic factors for disability and sick leave in patients with subacute non-malignant pain: a systematic review of cohort studies. BMJ Open.2016; 6;6(1): e007616.
8. Wilkens P, ScheelI B, Grundnes O, Hellum C, Storheim K. Prognostic factors of prolonged disability in patients with chronic low back pain and lumbar degeneration in primary care: a cohort study. Spine; 2013; 38: 65–74.
9. Guzman J, Hurwitz EL, Carroll LJ, Haldeman S, Côté P, Carragee EJ, Results of the bone and joint decade 2000–2010 task force on neck pain and its associated disorders. Spine 2008; 33(Suppl): S14–S23.
10. Casey, E. Natural history of radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011; 22:1–5.
11. Bogduk N. The anatomy and pathophysiology of neck pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011; 22(3): 367–82.
12. Vasseljen O, Woodhouse A, Bjørngaard JH, Leivseth L. Natural course of acute neck and low back pain in the general population: the HUNT study. Pain. 2013; 154: 1237–1244.
13. Gross A, Forget M, St George K, Graham N, Perry L, Burnie SJ et al. Patient education for neck pain. Cochrane Database Syst Rev 2012; 3, CD005106.
14. Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J,et al. Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008; 15:33 (4 Suppl): S123–52.