ŽIVOT BEZ BOLA – PRAVO SVAKOG BOLESNIKA

Spec. dr Tomi Kovačević

Specijalista palijativne medicine

Institut za plućne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica

Saznanje dijagnoze karcinoma sledstveno dovodi do promene u životu svih onih koje ova bolest pogađa: obolelog, njegove porodice i prijatelja. U slučajevima kada ne postoji šansa za izlečenje, cilj lečenja je stavljanje bolesti pod kontrolu uz adekvatnu ciljanu terapiju, kao i postizanje najboljeg mogućeg kvaliteta života putem simptomatskog i suportivnog tretmana. Jedan od najčešćih simptoma koji se javljaju kod onkoloških bolesnika jeste kancerski bol.

Kancerski bol je bol koji se najteže podnosi, koji uzrokuje patnju i nepovoljno utiče na kvalitet života. Kada je bol prateći simptom carcinoma, uvodi se terapija za bol – antidolorozna terapija. Pritom, moraju se u obzir uzeti svi faktori koji utiču na pojavu bola: mesto gde se tumor nalazi, njegov odnos sa okolnim strukturama (tkivima i organima), ali i to da li pored bola postoje i neki drugi simptomi i znaci kao što su mučnina, povraćanje, zatvor, otežano disanje, kašalj ili nesanica. Psihosocijalni faktori kao što su strah, tuga, depresija, socijalna izolacija, životne krize, duhovni problemi i slično svakako su faktori koji se takođe moraju uzeti u razmatranje kako bi se postojeći bol sveo na najmanju moguću meru.

Bol je najčešći simptom maligne bolesti koga se bolesnik boji. Iz tog razloga, obolelima kojima su prepisani lekovi za bol neophodno je znanje o principima antidolorozne terapije i svaka informacija o načinima lečenja bola i neophodnosti redovnog uzimanja prepisane terapije, kao i o potrebi praćenja ostalih simptoma. Oboleli i lekar su saveznici u lečenju bola, a znanje i razmena informacija su osnov saradnje. Neophodnost i efikasnost terapije za bol nisu upitni. Pravilno uvođenje, redovno uzimanje prepisane antidolorozne terapije koja je prilagođena svakom obolelom ponaosob, doziranje prema satnici, kao i odgovarajuća kombinacija lekova i profilaksa neželjenih dejstava siguran su put za dugotrajno ublažavanje i eventualno potpuno oslobađane od bola.

Kod obolelih od karcinoma prepoznajemo više vrsta bola:

a)      Bol uzrokovan samim tumorom ili metastazom (npr. pritisak na nerve, urastanje tumora u druga tkiva i organe i sl.)

b)      Bol nastao usled primene specifične antitumorske terapije (npr. oštećenje tkiva usled hemioterapije, zračne terapije i dr.)

c)       Bolovi koji su indirektno povezani sa tumorom (npr. dekubitalne rane)

d)      Bolovi koji se javljaju nezavisno od tumora (npr. migrena, gastritis i dr.) 

U zavisnosti od trajanja, razlikuju se:

Akutni bol: traje kratko, predstavlja zaštitni mehanizam koji upozorava na opasnost.
Hronični bol: traje tri meseca i duže. Promene u centralnom nervnom sistemu do kojih dovodi hronični bol razlikuje ga od akutnog bola dužeg trajanja. U savremenoj medicini se hronični bol tretira kao poseban entitet.
Proboj bola: povremene iznenadne epizode pojačanog bola kod pacijenata koji pate od hroničnog bola, a kod kojih je postignut zadovoljavajući terapijski efekat. Ukoliko je uzrok proboja bola nepoznat, epizode proboja bola su spontane, a kada je poznat uzrok, onda je reč o incidentnom bolu.

Bol je pre svega subjektivni osećaj i za svakog bolesnika predstavlja lični doživljaj. Jačinu (intenzitet) bola ne može da odredi lekar, već to mora učiniti sam oboleli. Procena bola predstavlja osnovu za njegovo kvalitetno lečenje i ona mora biti kontinuirana i u redovnim vremenskim intervalima. Jačina bola se najčešće određuje prema numeričkoj skali vrednosti, pri čemu oboleli ocenjuje svoj bol na skali od 0 do 10 i daje mu odgovarajuću ocenu (pri čemu 0 znači potpuno odsustvo bola, a 10 označava najjači mogući bol).

Ublažavanje bola je osnovno ljudsko pravo, a osnovni cilj  lečenja je umanjiti patnju obolelog. Bolesnik bez bola je opušten, ali ne i pospan, može biti aktivan i normalno obavljati dnevne aktivnosti, može se pozabaviti drugim problemima koje ga muče, a do kojih bolest može dovesti (fizički, socijalni, duhovni i dr.). Ovakav pacijent može biti pozitivan i uživati u životu. Cilj lečenja bola mora biti realan i podrazumeva: noć bez bola, dnevni odmor bez bola i, ukoliko je moguće, kretanje bez bola.

Da bi se odredila adekvatna antidolorozna terapija, potrebno je da se svako bolno mesto precizno proceni, da se odredi početak nastanka bola i njegovo ponašanje u vremenu (da li je akutni, hronični ili je reč o proboju bola), da se odredi јačina (intenzitet) bola koja predstavlja najznačajniji parametar u kliničkoj praksi i bitna je zbog izbora analgetika (načina primene i hitnosti), da se opiše kvalitet bola (oštar, tup, probadajući, žareći, tišteći itd.), da se utvrdi širenje bola (da li je jasno ograničen ili se širi, da li zrači u druge regije), kao i da se ispitaju drugi faktori koji pojačavaju ili ublažavaju bol (pokreti, depresija, glad  itd.). Bitan faktor u određivanju odgovarajuće terepije jeste i informacija o tome da li bol utiče na funkcionisanje pacijenta i kakav je efekat trenutne ili prethodne terapije.

U praksi se koriste različiti lekovi za bol – analgetici. Kod najvećeg broja  bolesnika bol se može ublažiti oralniim uzimanjem leka – „na usta“. Skoro po pravilu, za adekvatnu kontrolu bola potrebna je kombinacija lekova različitih mehanizama dejstva kako bi se bol ublažio i sveo na najmanju moguću (podnošljivu) meru. Pri tome se kombinuju neopioidni analgetici sa opioidima (slabim, umereno jakim ili jakim), najčešće uz dodavanje lekova koji pojačavaju antidolorozni efekat (koanalgetika).

Koji će se lek prepisati, zavisi pre svega od intenziteta bola. Da li će se uvesti jedan lek ili kombinacija leka, zavisi od stanja i potrebe pacijenta. Svaki bolesnik je jedinstven i potrebe pacijenta su različite. Ukoliko se radi o blagom bolu, obično se prepisuju neopioidni analgetici, sami ili u kombinaciji. Ovi lekovi deluju na samo mesto nastanka bola. Ukoliko ne dođe do odgovarajućeg efekta, odnosno do smanjenja bola, može se prepisati i slab ili jak opioid, sam ili u kombinaciji sa neopioidnim analgetikom. Opioidni analgetici manje deluju na samom mestu nastanka bola. Njihovo mesto dejstva je centralni nervni sistem. Ukoliko je intenzitet bola jak, besmisleno je terapiju započinjati neopiodinim analgeticima. U tom slučaju u terapiju bola odmah se uvode opioidi.

Uzimanje analgetika mora biti u pravilnim vremenskim intervalima – prema utvrđenoj satnici. Ukoliko je doza koja se uzima vremenski udaljena od prethodne doze, njegova koncentracija u organizmu nije dovoljna da kupira  bol. Posledica ovoga je da pacijent zahteva novu dozu leka, što se često pogrešno tumači kao zavisnost, a bol prestaje tek kada se uzme nova doza leka, odnosno kada se koncentracija leka u organizmu poveća i bude odgovarajuća.

 Uz odgovarajuću dozu i redovno uzimanje analgetika postiže se adekvatan antidolorozni efekat – terapija bola je uspešna i može biti dugotrajna. Idealna je ona terapija bola koja kombinuje dugodelujuće i kratkodelujuće analgetike. Podešavanje odgovarajuće doze kratkodelujućim i uvođenjem dugodelujućeg opioida oboleli može potpuno izbeći negativno bolno iskustvo i komforno provoditi svoje vreme. Ukoliko se bol pojača, neophodno je podešavanje doze leka. Ovo se postiže uzimanjem odgovarajuće doze kratkodelujućeg leka za slučaj proboja bola (pored dugodelujućeg). Ukoliko je uzimanje kratkodelujućeg leka redovno, pristupa se podizanju doze dugodelujćeg opioida. Povećanje doze po pravilu postiže odgovarajući efekat i kod obolelog opet dovodi do bezbolnog stanja ili stanja podnošljivog bola.

Opioidi su sigurni i pouzdani lekovi koji zauzimaju centralno mesto u lečenju kancerskog bola. Pod kontrolom lekara ovi lekovi  mogu se uzimati tokom dužeg vremena (godinama).

Često se kod obolelog i njegove porodice javlja strah od uzimanja opioidnih analgetika – opiofobija. Ovo se pre svega odnosi na strah od razvoja zavisnosti, strah da će se vremenom navići na njih, tj. da će ovi lekovi prestati da deluju, ali i strah od neželjenih dejstava. Neželjena dejstva opioida dobro su poznata, mogu da se spreče i kontrolišu. Na većinu neželjenih dejstava razvija se tolerancija i ona se spontano povlači tokom vremena. Najčešća neželjena dejstva opioida su mučnina i sedacija koje se povlače tokom prve nedelje korišćenja. Neželjena dejstva opioida se mogu sprečiti pažljivim odabirom početne doze leka i postepenom individualnom titracijom. Ukoliko je potrebno, dodaju se lekovi koji će sprečiti ili smanjiti takva neželjena dejstva. Za neke neželjene efekte (zatvor) zna se da su dugotrajni, ali se tada pored antidolorozne terapije dodaju lekovi i sredstva koji će ove efekte prevenirati kako do njih ne bi došlo. Prepisivanje opioida je pod strogom kontrolom. Da bi se lek dobio u apoteci, mora se posedovati i odgovarajući dupli recept koji prepisuje izabrani lekar.

Strah od opioida je neosnovan. Iz straha bolesnici često odbiju uzimanje prepisane terapije ili je uzmaju u malim dozama koje ne dovode do suzbijanja bola, što otežava lečenje i izaziva nepotrebnu patnju. Pravilno doziranje leka je neophodno za borbu protiv bola i kod bolesnika sa dugotrajnim (hroničnim) bolom ne dovodi do zavisnosti. Opoidi nisu „lekovi za kraj”, to su lekovi kao i svaki drugi. Dugogodišnje iskustvo pokazuje da su opidi najefikasniji i najbezbedniji lekovi za otklanjanje dugotrajnog kancerskog bola. Kancerski bol se može i mora lečiti. Lekovi iz grupe opoida neophodni su i nezamenljivi za uspešno otklanjanje umereno jakog i jakog kancerskog bola. Strah bolesnika i porodice ne bi trebalo da bude prepreka uspešnom otklanjanju bola i uzrok patnje bolesnika. Opoidi su tu da bi se koristili, a ne da bi se izbegavali.