KOŠTANE METASTAZE

Doc. dr Lazar Popović, IOV

Koštane metastaze predstavljaju širenje različitih karcinoma u koštani sistem. Najčešći tumori koji metastaziraju u kosti su karcinomi pluća, dojke i prostate. Osim toga, i hematološki maligniteti imaju tendenciju da se šire u koštani sistem. Najčešće je to osobina multiplog mijeloma.

Najčešće tegobe i simptomi koje bolesnik oseća su: bol, koji se može kretati od lakog do veoma teškog, otežana pokretljivost, nestabilnost, malokrvnost, povišen kalcijum u krvi, ali i najteži siptomi kao što su paraplegija zbog kompresije kičmene moždine i prelomi kostiju nakon minimalne traume.

Dijagnoza koštanih metastaza postavlja se različitim snimanjima kostiju, počevši od rendgenskih snimaka, preko scintigrafije skeleta, pa sve do precizinijih metoda poput komjuterizovane tomografije (CT), magnetne rezonance (MR) i pozitron emisione tomografije (PET). 

Lečenje koštanih metastaza uključuje: kontrolu bola, prevenciju i tretman fraktura, očuvanje pokretljivosti i funkcionalnosti bolesnika, te lokalnu tumorsku kontrolu. Osnovni lekovi za bol se mogu podeliti u tri stepenice prema jačini dejstva. Na prvoj stepenici su lekovi poput paracetamola i nesteroidnih analgetika (kao što je  aspirin ili ibuprofen). Kada ove grupe lekova ne kontrolišu bol, prelazi se na drugu stepenicu lečenja na kojoj su takozvani slabi opioidi tramadol i kodein, dok su na poslednjoj stepenici lekovi na bazi morfina, oksikodona, hidromorfona ili fentanila. Kratkodelujući opioidi služe za proboj bola (oksikodon ili morfin ), a dugodelujući oksikodon, hidromorfon i fentanil za održavanje stanja bez bola, takozvane analgezije.

 Neuropatski bol je česta komplikacija koštanih metastaza. U lečenju neuropatskog bola važnu ulogu ima lek pregabalin. Palijativna zračna terapija koštanih metastaza je takođe jedna od značajnih opcija lečenja.

Bisfosfonati, sa najvažnijim predstavnikom zolendronskom kiselinom, ključni su u tretmanu koštanih metastaza. Koštano tkivo je u procesu stalnog remodeliranja. Ključnu ulogu u ovom procesu imaju dve vrste ćelija: osteoblasti, koji izgrađuju novo tkivo, i osteoklasti, koji razgrađuju postojeće. Mehanizam dejstva bisfosfonata uključuje smanjenje delovanja osteoklasta unutar kosti i koštanih metastaza, te ostavljanje mogućnosti osteoblastima da izgrade novu kost. Na taj način bisfosfonati sprečavaju razgradnju kosti. Kliničke studije kod bolesnika sa karcinomom dojke, karcinomom prostate, karcinomom pluća i multiplim mijelomom pokazale su da uvođenje  bisfosfonata u terapiju  smanjuje mogućnost komplikacija koštanih metastaza poput preloma kosti, kompresije kičmene moždine, pa posledično smanjuje  potrebu za palijativnom zračnom terapijom. Takođe, ovi lekovi ublažavaju bol i u kombinaciji sa drugim lekovima (hormonskom ili citostatskom terapijom) smanjuju masu koštanih metastaza.
Zoledronska kiselina se primenjuje jednom mesečno u polučasovnoj infuziji u dozi od 4 mg. Ima veoma retke nuspojave. Jedna od najozbiljnijih nuspojava, koja se javlja u manje od 1% slučajeva, jeste izumiranje koštanog tkiva vilice. Faktor rizika je vađenje zuba za vreme terapije bisfosfonatima. Druga, još ređa nuspojava, jeste bubrežna insufcijencija, te je zbog toga potrebno kontrolisati funckiju bubrega tokom terapije bisfosfonatima. Pored zoledronata, postoje i lekovi koji na molekularnom nivou smanjuju razgradnju kostiju. Predstavnik ove grupe lekova je denosumab.

Prognoza ishoda lečenja bolesnika sa koštanim metastazama je različita i zavisi najčešće od same vrste primarnog tumora, mogućnosti lečenja primarnog tumora, da li postoje metastaze na drugim organima i broja i mesta koštanih metastaza. Kod bolesnica sa karcinomom dojke prognoza je bolja ukoliko postoje samo koštane metastaze u odnosu na pojavu metastaza u drugim organima.

Adekvatnim korišćenjem modernih terapijskih opcija za kontrolu bola, bisfosfonata i specifične terapije za određeni maligni tumor možemo više godina kontrolisati bolest u kostima sa očuvanih kvalitetom života bolesnika.