Maligne bolesti su globalni problem u svetu i drugi najčešći uzrok smrti iza kardiovaskularnih bolesti. Procenjuje se da oko 18 miliona ljudi u svetu boluje od malignih bolesti. Karcinom dojke je najčešći maligni tumor kod žena i drugi najčešći uzrok smrtnosti. Kod muškaraca, najčešći maligni tumor i najčešći uzrok smrtnosti je karcinom pluća. U Srbiji i Vojvodini postoji konstantan porast incidence i mortaliteta.

U svetu, međutim, u poslednjih dvadeset godina prisutno je smanjenje stope smrtnost od carcinoma, i to najviše u SAD, Kanadi, Australiji, Japanu i nekim zemljama EU.
Ovo poboljšanje pripisuje se poboljšnju skrininga, ranoj detekciji tumora i efikasnijem lečenju. Prethodnih decenija, a naročito poslednjih 10 godina, svedoci smo velikog napretka u lečenju karcinoma. Inovativni lekovi, kao i napredak u oblasti hirurgije i radioterapije, znatno su doprineli produženju životnog veka pacijenata s malignim bolestima.

Osnovni cilj lečenja malignih bolesti je produženje ukupnog preživljavanja pacijenata. U većini slučajeva, metastatski karcinom nije izlečiv, a ciljevi lečenja su odlaganje progresije bolesti, maksimalna kontrola simptoma bolesti, kupiranje neželjenih događaja i prevencija komplikacija, što doprinosi i poboljšanju ili bar održavanju kvaliteta života. Svaka progresija bolesti povećava teret i za pacijenta i za lekara. Ishod se pogoršava kako pacijent ide iz linije u liniju lečenja. Povećanjem linija lečenja, tretman metastatske maligne bolesti postaje kompleksniji, a terapijske opcije ograničenije. Sve više bolesnika sa karcinomom ima tok hronične bolesti,  tako da i hronične posledice lečenja postaju vidljivije. Suportivna terapija i palijativna nega su važan segment lečenja malignih bolesti u cilju poboljšanja kvaliteta života.

Bol je ozbiljan medicinski problem kod onkoloških pacijenata. Kancerski bol može biti različitog kvaliteta, lokalizacije i intenziteta u zavisnosti od vrste i stadijuma bolesti. U ranom stadijumu maligne bolesti prisutan je kod oko 30% pacijenata, kod lečenih specifičnom onkološkom terapijom kod 40-70%, a u završnoj fazi bolesti kod 70% do 90%.

Bol je umereno jak kod 50%, neizdrživ kod 30% bolesnika. Iako nisu brojni oni koji umiru zbog bola, mnogi umiru u bolu, a još je više onih koji žive s bolom. Procenjuje se da oko 10-12 miliona ljudi u svetu pati zbog hroničnog kancerskog bola. Hroničan bol nije samo simptom već bolest u pravom smislu reči. Cilj lečenja je da se ostvari što bolja kontrola bola. Tokom terapije bola moguće su česte promene doze lekova, što je uslovljeno progresijom bolesti ili neželjenim efektima. Mada predstavlja veliki medicinski problem, kancerski bol se može uspešno lečiti.

Razumevanje mogućih uzroka,  kao i mehanizama uključenih u nastanak kancerskog bola ključ su efikasne terapije. Uzroci bola mogu biti posledica  direktnog tumorskog dejstva, posledica onkološkog lečenja (hirurgija, radioterapija, hemioterapija) ili bol uzrokovan komorbiditetima. Onkološki pacijenti često pate od neuropatskog bola. Oštećenje nerava može biti izazvano neposredno nakon operacije, ali i nakon šest meseci od operacije. U malom procentu i nakon dužeg latentnog intervala od zračne terapije  može se javiti neuropatija.  Hemioterapija je najčešće primenjivani oblik sistemskog lečenja maligniteta. Periferna neuropatija se razvije kod 30-40% svih pacijenata sa karcinomom koji primaju hemioterapiju. Vrlo često počinje sa citostatskom terapijom i pojačava se kako se terapija ponavlja. Citostatici koji najčešće dovode do periferne neuropatije su iz grupe platinskih derivata, taksani i vinka alkaloidi.  Međutim, hemioterapijom uzrokovana periferna neuropatija često se ne prepoznaje.

Lekari su često nedovoljno edukovani da prepoznaju rane simptome periferne neuropatije izazvane hemioterapijom, nemaju dovoljno vremena za razgovor sa bolesnicima i dr. Procena periferne neuropatije nije deo rutinskog pregleda, nema standardizovanih testova u onkologiji. Bolesnici su, takođe, nedovoljno edukovani, izbegavaju da opterećuju lekare i ne pominju simptome za koje misle da nisu posledica lečenja.

Simptomatologija periferne neuropatije izazvane hemioterapijom je subjektivna i prepoznatljiva. Simptomi na koje se pacijent žali su obično simetrični, u vidu „čarapa“ i „rukavica“, osećaj trnjenja, žarenja, paljenja, električnih udara, utrnulosti, neosetljivosti na dodir. Neuropatski bol ima uticaja na emotivni doživljaj,  uz prisutnu depresiju, anksioznost i poremećaj sna. Pogoršani su funkcionalnost i kvalitet života ovih pacijenata kao posledica bola, dok zbog prevelikog bola, 30% pacijenata nije u stanju da se brine o sebi.

Lečenje kancerskog i neuropatskog bola  je od posebnog značaja i za pacijenta i za porodicu. Lek pregabalin se koristi u lečenju perifernog i centralnog neuropatskog bola. Pregabalin uklanja bol, dovodi do sedacije i smanjuje anksioznost, što omogućava kvalitetan san i bolji kvalitet života i za pacijenta i za porodicu. Lek se može kombinovati i sa opioidima u prvoj liniji lečenja. Ovom kombinacijom postiže se sinergistički efekat. Ovim bolesnicima lek u terapiju može da uvede onkolog.

Pravilan pristup lečenju bola je kompleksan problem, podrazumeva pažljivu procenu kvalitativnih i kvantitativnih osobina bola, njihovu stalnu evaluaciju u toku lečenja, prilagođavanje terapije fazi bolesti, kao i psihičkom, socijalnom i emotivnom stanju svakog obolelog ponaosob.

Osnovni principi terapije kancerskog bola zasnivaju se na preporukama SZO, koja je 1986. objavila algoritam lečenja poznat pod nazivom „trostepene analgetičke stepenice", po kome farmakoterapija obuhvata tri osnovne grupe analgetika: neopioidne analgetike, slabe opioide i jake opioide koji se primenjuju  na najmanje intenzivan način (po mogućnosti oralno), na vreme, na osnovu jačine bola, prema svakom pacijentu ponaosob i u skladu s bolnim sindromom.

Prva stepenica lečenja bola, jačine 1-3 po VAS skali, preporučuje neopioide (paracetamol i nesteroidne antiinflamatorne lekove – NSAIL). Za umereno jak bol, 4-6 na VAS skali, na drugoj stepenici uvode se slabi opioidi (kodein, dihidrokodein, tramadol). Treći nivo se odnosi na jake bolove, intenziteta po VAS 7-10, koji zahtevaju uključivanje jakih opioida (morfin, hidromorfon, oksikodon, fentanil, metadon). Opioidni analgetici su ključni lekovi bez kojih uspešna terapija umereno jakog i jakog kancerskog bola nije moguća. Prema preporukama SZO, svaki bolesnik sa jačinom bola ≥ 5 na vizuelnoj analgetičkoj skali treba da bude lečen opioidima.

Lekovi prve stepenice mogu se kombinovati sa slabim i jakim opioidima jer imaju sinergistički efekat, povećava se analgetički učinak. Međusobne kombinacije neopioidnih, odnosno opioidnih analgetika nisu opravdane jer se njima ne pojačava analgezija, a mogućnost nastanka neželjenih dejstava se povećava.

Na svakom nivou analgetičke stepenice mogu se koristiti tzv. koanalgetici, lekovi (antidepresivi, antikonvulzivi, lokalni anestetici, neuroleptici, kortikosteroidi, mišićni relaksanti, bisfosfonati i ostali) koji po svom osnovnom delovanju nisu analgetici, ali u kombinaciji s njima pojačavaju analgetički efekat. Cilj lečenja je postići što niži intenzitet bola (VAS≤ 2) uz minimalne nuspojave i poboljšanje kvaliteta života. Treba promeniti stav prema kancerskom bolu, ukloniti strah od medikacije, lekove treba učiniti pristupačnim i upozoravati na njihovu pravilnu upotrebu. Pravi analgetik u pravoj dozi primenjen u pravo vreme otklanja bol kod velikog broja bolesnika.

Prof. dr Jasna Trifunović

Internista-onkolog