Korona virus bolest (kovid 19), prouzrokovana novootkrivenim sojem koronavirusa 2 (SARS-CoV-2), koji može dovesti do teškog akutnog respiratornog sindroma, brzo se razvila u svetsku pandemiju i izazvala vanredno stanje u javnom zdravlju na međunarodnom nivou. 1 Kao rezultat toga, širom sveta se dešava reorganizacija klinika i kliničkih aktivnosti radi zbrinjavanja sve većeg broja pacijenata pozitivnih na kovid 19 kojima je potrebna hospitalizacija i lečenje u jedinicama intenzivne nege.³ Prioritet u lečenju pacijenata sa kovidom 19 povećava zabrinutost medicinske onkološke zajednice, u kojoj onkolozi ponekad moraju da biraju koji će pacijenti primiti antikancerogenu terapiju u zavisnosti od toga kod kog pacijenta će ona imati pozitivan ishod. Čini se da još veća zabrinutost postoji za pacijente sa karcinomom pluća zbog visokog rizika od interferencije kovida 19 sa malignom bolešću, kao i sa dijagnostičkim i terapijskim procedurama. Kliničke manifestacije kovida 19 kreću se od asimptomatskih, blagih simptoma, kao što su povišena telesna temperatura, slabost i malaksalost, kašalj, bolovi u grlu ili drugi nespecifični znakovi, do teške upale pluća koja dovodi do akutnog respiratornog distres sindroma, koji se javlja kod 17–29% zaraženih osoba .² Smrtnost od kovida 19 zabeležena je kod oko 3% pacijenata pozitivnih na kovid 19 u kineskoj populaciji.

Izazovi u lečenju pacijenata sa karcinomom pluća u doba pandemije kovida 19 ogledaju se u sličnostima radiološkog nalaza, ali simptomima i znakovima koji su zajednički za obe bolesti. U ranoj fazi pneumonije izazvane kovidom 19 glavni nalaz CT-a uključuje multifokalnu perifernu i bazalnu neprozirnost po tipu mlečnog stakla, cilindrične bronhiektazije i znak vazdušnog bronhograma. Progresivni prelaz na konsolidaciju plućnog parenhima, koji je često udružen sa pleuralnim izlivom, pojava brojnih plućnih nodulusa, nepravilna zadebljanja interlobularnog ili septalnog tkiva, odlika je napredovanja infektivne bolesti .4,5

Ovakve radiološke manifestacije mogu se preklapati sa nalazima CT-a koji se često nalaze kod pacijenata sa uznapredovalim karcinomom pluća ili se karcinom komplikuje sa istostranom pneumonijom kao oportunističkom infekcijom. Što se tiče kliničkih manifestacija, pogoršanje plućnih simptoma tokom napredovanja karcinoma pluća može biti slično onom tipičnom za kovid 19, što dodatno komplikuje temeljnu procenu toka bolesti u pacijenata sa karcinomom pluća. Zajedno, ove sličnosti mogu predstavljati veliki izazov za kliničare u razlikovanju evolucije raka pluća od potencijalne superinfekcije kovid 19 na osnovu radioloških i kliničkih dokaza, i što je važno, ova specifična stanja zahtevaju veoma različite terapijske pristupe. Dodatnu složenost ovakvom scenariju može predstavljati pneumonitis – indukovan imunoterapijom, odnosno primenom check point inhibitora koji predstavljaju standardnu liniju lečenja karcinoma pluća. Pneumonitis izazvan primenom check point inhibitora se beleži u oko 2% obolelih od karcinoma uopšte, 6 sa naizgled većom učestalošću kod pacijenata sa karcinomom pluća. 7 Slično kao i kod infekcije kovid 19, klinički simptomi pneumonije izazvane check point inhibitorima često nisu specifični, sastoje se uglavnom od suvog kašlja ili njegovog pogoršanja, bolova u grudima, otežanog disanja i groznice. Pored toga, CT nalaz ovih pneumonija je sličan nalazu koji se opisuje kod pneumonije izazvane kovidom 19, čime se otežava radiološka dijagnoza ova dva klinička entiteta. Slično ovome, inhibitori tirozin kinaze ,koji predstavljaju standardnu prvu liniju lečenja EGFR mutiranih karcinoma pluća, mogu dati radiološku sliku intersticijskog pneumonitisa, koji se razvija kod 4% ovih pacijenata lečenih osimertinibom.

Kada je u pitanju standardna hemioterapija – čini se da ni ona ne predstavlja pogodnu ili potencijalno sigurniju alternativu terapiji check point inhibitorima – kako za lekare koji žele da izbegnu preklapajuće radiološke i kliničke promene povezane sa imunoterapijom i kovidom 19, tako i za pacijente koji nisu pogodni za terapiju check point inhibitorima. Prvo, kombinacija hemioterapije i imunoterapije pokazala je najbolju efikasnost i predstavlja standard nege u velikoj grupi pacijenata bez driver mutacija i bez visoke PD-L1 ekspresije u ćelijama tumora. Drugo, poznato je da se razvoj pneumonija povezanih sa hemioterapijom javlja kod do 16% lečenih pacijenata,8 a citotoksična hemioterapija ima imunosupresivno delovanje.9 Pokazalo se da je primena hemioterapije u toku meseca pre postavljene dijagnoze kovida 19 povezana sa većim rizikom od težih komplikacija koje su posledica infekcije.10 Klinička i biološka agresivnost malignih oboljenja pluća ne dozvoljava odustajanje ili odlaganje antikancerogene terapije. Stoga, dok se čekaju posebne smernice zasnovane na dokazima, lečenje pacijenata sa karcinomom pluća tokom pandemije kovida 19 trebalo bi da uključi posebnu pažnju na kliničku i radiološku sliku više nego kod pacijenata s drugim tipovima tumora. S praktičnog stanovišta, čini se razumnim sugestija da pacijenti sa karcinomom pluća budu testirani na SARS-CoV-2 na početku lečenja, ali i kad god kliničar to smatra potrebnim tokom terapije. Dostupnost laboratorijskih testova IgM i IgG za procenu izloženosti i imuniteta na SARS-CoV-2 infekciju biće korisna kada pandemija kovida 19 počne da opada.
Odluka o neposrednom i odloženom lečenju pacijenata sa karcinomom pluća tokom pandemije kovida 19 trebalo bi da bude balans između odlaganja lečenja u prisustvu postojećih komorbiditeta u odnosu na moguću štetu od kovida 19.

Za pacijente sa lokalno uznapredovalom i metastatskom bolešću odlaganje lečenja može biti povezano sa napredovanjem bolesti i smanjenjem ukupnog preživljavanja, kao i lošijim kvalitetom života. Međutim, ovo treba izbalansirati sa povećanim rizikom od infekcija (uključujući SARS-CoV-2) koje mogu biti posledica imunosupresije i od hemioterapije. Biološka terapija je uglavnom sigurna, dok potencijalna interakcija između imunoterapije i kovida 19 za sada ostaje nepoznata. Stoga takve bolesnike u odsustvu simptoma koji sugerišu na kovid 19 svakako treba razmotriti za nastavak planiranog specifičnog onkološkog lečenja.

Dr Marina Cekić, Klinika za pulmologiju, KC Niš

Reference
1. Shi H, Han X, Jiang N. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2020;20:425–434. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
2. Chen N, Zhou M, Dong X. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395:507–513. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
3. Emanuel EJ, Persad G, Upshur R. Fair allocation of scarce medical resources in the time of COVID-19. N Engl J Med. 2020 doi: 10.1056/NEJMsb2005114. published online March 23. [CrossRef] [Google Scholar]
4. Bernheim A, Mei X, Huang M. Chest CT findings in coronavirus disease-19 (COVID-19): relationship to duration of infection. Radiology. 2020 doi: 10.1148/radiol.2020200463. published online Feb 20. [CrossRef] [Google Scholar]
5. Pan F, Ye T, Sun P. Time course of lung changes on chest CT during recovery from 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia. Radiology. 2020 published online Feb 13: 10.1148/radiol.2020200370. [Google Scholar]
6. Nishino M, Ramaiya NH, Awad MM. PD-1 inhibitor-related pneumonitis in advanced cancer patients: Radiographic patterns and clinical course. Clin Cancer Res. 2016;22:6051–6060. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
7. Delaunay M, Prévot G, Collot S, Guilleminault L, Didier A, Mazières J. Management of pulmonary toxicity associated with immune checkpoint inhibitors. Eur Respir Rev. 2019;28 [Google Scholar]
8. Magee DE, Hird AE, Klaassen Z. Adverse event profile for immunotherapy agents compared with chemotherapy in solid organ tumors: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Ann Oncol. 2020;31:50–60. [PubMed] [Google Scholar]
9. Lehne G, Lote K. Pulmonary toxicity of cytotoxic and immunosuppressive agents. A review. Acta Oncol. 1990;29:113–124. [PubMed] [Google Scholar]
10. Liang W, Guan W, Chen R. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020;21:335–337. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]