Melanom je vrsta karcinoma kože koji nastaje od melanocitnih ćelija koje inače daju boju našoj koži. Nastaje oštećenjem melanocitnih ćelija na nivou njihovog DNK. Ne zna se tačno kako do toga dolazi ali najbliže objašnjenje je, da je u pitanju kombinacija naslednih faktora sa jedne i UV zračenja sa druge strane. Kada dođe do oštećenja melanocitne ćelije, ona izgubi kontrolu rasta i počinje proces nastanka melanoma. Na ovaj način melanom može nastati na već postojećem mladežu ali i na zdravoj koži

Melanom je maligna bolest velikog društveno-ekonomskog značaja. Ukoliko se bolest otkrije u ranoj fazi, pet godina preživi više od 90% obolelih, a ukoliko se bolest regionalno proširila oko 60%. Kada je reč o inicijalno dijagnostikovanim udaljenim metastazama pet godina preživi 15% - 20% pacijenata. U razvijenim zemljama, 80% melanoma otkrije se u ranoj fazi bolesti, zbog dobro organizovanih kampanja za prevenciju i rano otkrivanje. Podaci o kliničko-patološkim karakteristikama melanoma u Srbiji ukazuju na kasnu dijagnozu i potrebu za efikasnijim merama primarne i sekundarne prevencije, imajući u vidu da se visokorizični lokalizovani melanom inicijalno dijagnostikuje kod 30% - 40% pacijenata. Razvoj i primena vodiča dobre kliničke prakse i multidisciplinarni terapijski pristup za krajnji cilj imaju povećanje broja rano otkrivenih melanoma i njihovo odgovarajuće lečenje. To bi uslovilo smanjenje morbiditeta i mortaliteta, kao I uticaj bolesti na pojedinca i porodicu, ali i smanjenje troškova lečenja.

Patogeneza
Jedan genski defekt je kod pacijenata na hromozomu 9 ustanovljen (takođe identifikovaini su defekti i na hromozomu 1). Ovaj defekt je odgovoran za inicijaciju melanoma, a po uticajem UV zračenja dolazi do progresije tumora. Melanomi najčešće nastaju iz mladeža i displastičnih mladeža, manjim delom direktno iz kože. Tok bolesti zavisi od pojave i selekcije agrsivnih tumorski ćelija i odbrambene sposobnosti organizma.

Klasifikacija i stadijumi bolesti

Za prognozu bolesti važan je stepen raširenosti tumora.


U prvoj fazi ćelije melanoma još uvek ne mogu da rastu invazivno, odnosno da rastu u dubinu. Uglavnom se šire horizontalno-u širinu i potrebne su godine i decenije da bi napali dublje slojeve.

Dobro diferencirani tumori se zadržavaju na granici dermisa i epidermisa, što se manifestuje kao promena u vidu fleke, bazalna membrana kože još nije oštećena. To su lentiginozni melanomi. Lošije diferentovani se slabije zadržavaju na ovoj graničnoj zoni i prožimaju epidermis (površinski sloj kože) u vidi malih pega. To su melanomi sa površinskim širenjem. U ovom slučaju glavnina tumorskih ćelija leži u graničnoj zoni, ali se javljaju i ćelije koje infiltriraju epidermis. Kod nodularnog melanoma se tumorske ćelije uopšte ne zadržavaju u ovoj graničnoj zoni, tako da veoma brzo napadaju okolne, dublje strukture.

Prvi znaci nastanka melanoma?
Promena veličine, boje ili oblika na postojećem mladežu je prvi znak da se nešto dešava. Međutim, svakako su važni i ostali znaci kao što su: svrab, peckanje, bol, otok, krvarenje ili bilo koji osećaj neprijatnosti. Drugi važan događaj je pojava potpuno nove kožne promene koja na početku liči na mladež ,ali se menja po veličini, obliku ili boji.

UZROCI I FAKTORI RIZIKA
• Genetska sklonost
• Ultravioletno zračenje (UVA i UVB zračenje)
• Opekotine od sunca
• Više od 50 mladeža
• kongenitalni nevusi
• postojanje displatičnih nevusa
• xeroderme pigmentosum
• imunosupresije

SIMPTOMI
• Asimetričan mladež
• Nepravilne ivice mladeža
• Nejasne ivice mladeža
• Izmenjena boja mladeža
• Mladež veći od 6 mm
• Više od 50 mladeža

DIJAGNOSTIKA
• Samopregled
• Dermatoskopija
• Biopsija sumnjive promene na koži
• Patohistološki nalaz (PH analiza)
• Skener (CT) pregled drugih delova tela
• Scintigrafioja kostiju
• PET skener

Podvrste melanoma
Lentiginozni melanom (lentigo maligna)
Melanom sa površinskim širenjem
Nodularni melanom
Akralini, lentiginozni melanom
posebni oblici
Lentiginozni melanom

Javlja se na delovima tela koji su eksponirani suncu. Preinvazivan, površinska forma iz koje se kasnije može razviti invazivni lentiginizni maligni melanom. Sreće se kod starijih ljudi (najčešće u 8. i 9. deceniji). Promene su u obliku fleka na koži, veličine od nekoliko milimetara do nekoliko santimetara. Ivica je nepravilnog oblika, od tamnobraon do crne. Tumor je u nivou kože, ne može se napipati. Lentigo maligni melanom je kasnija, invazivana forma koja se može napipati u obliku čvorića.

Terapija je odstranjivanje promena-ekscizija. Kada to nije moguće zbog raširenosti tumora i zdravstvenog stanja pacijenta onda se može lečiti zračenjem i kriohirurgijom.

Melanom sa površinskim širenjem
To je najčešća varijanta melanoma u početnoj fazi. Najčešće se sreće kod odraslih. Promene su blago podignute, mogu se opipati, tamno braon do crne boje. Veličina im varira od nekoliko milimetara da nekoliko santimetara. Granica lezija je policikičnog oblika, nepravilna ali uglavnom oštra. Tumor napreduje brzo i prelazak u invazivni oblik (drugi stadijum) stupa u roku od nekoliko mesci do nekoliko godina.

Nodularni melanom
To je najagresivnija varijanta melanoma. Tumor ne raste horizontalno, već u vertikalno-u dubinu što brzo dovodi do invazije dubljih slojeva kože (u roku od nekoliko meseci). Prisutne su i brojne erozije kože i krvarenja.

Akralni lentiginozni melanom
Ovaj tumor se sreće pretežno kod starijih osoba (preko 60 godina) i ima nešto lošiju prognozu od običnog lentiginoznog melanoma. Zahvata najčešće šake, stopala, prste, nokte. Promene su u vidu policikličnih, braon fleka. Iz njih nastaju čvorići koji su često depigmentirani (gubitak boje)

Posebni oblici melanoma
Depigmentovani melanoma. Melanom sa totalno ili parcijalčnom regresijom (povlačenjem). Povlačenje tumora nastaje usled dejstva imunoločkog sistema. Lezije su belo-plave boje, ispod nivoa kože, nepravilnih ivica.

Metastaze
Melanom metastazira uglavnom preko limfnih sudova-limfogeno. Hematogeno (putem krvi) metastaziranje je moguće, ali ređe.
Metastaze u limfnim čvorovima su debele, nekoliko santimetara velike i mnogobrojne. Često su limfni čvorovi međusobno srasli.
Daleke metastaze nastaju hematogeno. Najčešće lokacije su: pluća, koža, jetra, mozak, bubrezi, kosti...

Satelitske (propratne) metastaze su manje metastaze oko glavnog tumora na razdaljini oko 2 santimetra.
Prelazne metastaze su metastaze oko glavnog tumora na razdaljini većoj od 2 santimetra.
Potkožne metastaze su veliki potkožni čvorovi usled nagomilavanja tumorskih ćelija.
Difuzne metastaze, celo telo je zahvaćeno, siva-braon prebojenost kože.

LEČENJE
Lečenje melanoma zavisi od stepena proširenosti bolesti u trenutku otkirvanja (stadijuma bolesti). Najuspešnije lečenje je rano otkrivanje i hirurško uklanjanje melanoma uz histopatološku analizu (pregled tkiva pod mikroskopom). Odluku o vrsti lečenja donosi konzilijum lekara, uz saglasnost pacijenta, a mogući načini lečenja su sledeći:
• Operacija
• Hemioterapija
• Zračenje
• Imunoterapija
• Ciljana terapija


Literatura:
1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand 2018. Available from: https://wiki.cancer.org.au/australia/Guidelines:Melanoma 2. Dummer R, Hauschild A, Lindenblatt N, Pentheroudakis G, Keilholz U; ESMO Guidelines Committee. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015 Sep; 26 Suppl 5:v126-32.
3. Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, Bastholt L, et al; European Dermatology Forum (EDF); European Association of Dermato-Oncology (EADO); European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline - Update 2016. Eur J Cancer. 2016; 63:201-17.
4. Pflugfelder A, Kochs C, Blum A, Capellaro M, Czeschik C, Dettenborn T, et al. S3-guideline diagnosis, therapy and follow-up of melanoma short version. J Dtsch Dermatol Ges. 2013; 11(6):563-602.
5. Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, Sondak VK, Long GV, Ross MI, et al. Melanoma of the skin. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, Compton CC, Gershenwald JE, Brookland RK et al, editors. AJCC Cancer Staging Manual. 8. New York: Springer International Publishing; 2017. p. 563-585.