Rana dijagnostika karcinoma dojke 

 

Rak dojke je u našoj zemlji najčešći maligni tumor kod žena, vodeći je uzrok smrti među malignim tumorima i jedan od vodećih uzroka prevremene smrti kod žena. Incidenca i mortalitet raka dojke u neprekidnom su porastu u Srbiji. U Srbiji, 26% svih obolelih i 19,6% svih umrlih žena zbog malignih tumora imaju dijagnozu karcinoma dojke.

Kako autor ovih redova radi u O.B. „Sveti Luka“ u Smederevu, sledeći slajd ilustruje gore izrečeno i odnosi se na grad Smederevo u periodu od 11 godina.

Epidemijski talas ove bolesti pogađa i razvijene i zemlje u razvoju. Celoživotni rizik, odnosno kumulativna verovatnoća oboljevanja od raka dojke, iznosi oko 12,4%, što znači da jedna od osam žena može da očekuje da oboli tokom života od ove bolesti.  Karcinom dojke u velikom broju zemalja čini oko 25% svih malignih bolesti ženske populacije, u najrazvijenijim zemljama čak 29%, dok u strukturi mortaliteta učestvuje sa oko 14-15%. Što se tiče mortaliteta evidentan je trend opadanja u SAD i razvijenim zemljama (što se takođe pripisuje razvijenim skrining programima).

Rano otkrivanje raka dojke podrazumeva otkrivanje ranih znakova i simptoma bolesti. Praktično je usmereno na smanjivanje stadijuma raka dojke u trenutku postavljanja dijagnoze. Obuhvaćeno je sekundarnom prevencijom, uz skrining. Rana detekcija i dijagnoza promena u dojci predstavljaju ključni momenat za adekvatni tretman bolesti, a samim tim i preduslov za produžavanje preživljavanja i smanjenja mortaliteta žena obolelih od raka dojke. Kod nas svega 42% slučajeva otkriva se u lokalizovanoj fazi, pT1-3 N0 M0 (u zemljama sa organizovanim skriningom udeo lokalizovane bolesti u novootkrivenim slučajevima raka dojke kreće se i do 80%). Samo 2% žena dolazi sa nepalpabilnim tumorom otkrivenim mamografijom. Rak dojke otkriven u in situ stadijumu bolesti ima petogodišnje preživljavanje od oko 85%. Od palpabilnih tumora, prema kliničkom nalazu, manje od trećine je veličine do 2 cm. Prema patohistološkom nalazu prosečna veličina tumora je 2,4 cm, najveći broj između 11 i 30 mm. Kod tumora manjih od 1 cm svega 10% ima regionalne metastaze. Skrining za rak dojke, u sklopu sekundarne prevencije malignoma dojke, može da detektuje lezije u in situ stadijumu bolesti, ili minimalno invazivne promene. Podrazumeva primenu skrining testa u zdravoj populaciji i preliminarno otkrivanje još neprepoznatih slučajeva bolesti, koji zatim zahtevaju sprovođenje daljih dijagnostičkih procedura i definitivnu dijagnozu. Organizovani, ili masovni skrining program podrazumeva primenu skrining testa u ukupnoj, ili definisanoj visokim rizikom ženskoj populaciji određene teritorije, slanjem poziva osobama koje spadaju u ciljnu grupu, dok oportuni skrining označava skrining preglede kod osoba iz ciljne grupe koje se same jave. Po preporukama Evropske Unije skrining raka dojke treba sprovoditi mamografskim pregledom kao zlatnim standardom skrining testa. Međutim, klinički pregled, koji praktično započinje razgovorom sa pacijentkinjom i uzimanjem anamneze, i koji podrazumeva valjanu inspekciju, a zatim i pažljivu palpaciju dojki i regionalnih limfatika, a sve u cilju adekvatne procene lokoregionalne proširenosti ili prisustva metastatske bolesti, uparen sa mamografskim pregledom, povećava efikasnost mamografskog skrininga. Naravno, klinički pregled treba da obavlja onko-hirurg ili medikalni onkolog kome je patologija dojke najuža oblast rada. Skrining mamografija plus redovni klinički pregledi, smanjuju stopu smrtnosti od raka dojke i do 30%.

Samopregled dojki, kako sam naziv upućuje, obavlja žena sama jednom mesečno: premenopauzalne žene od 5 do 10. dana ciklusa svakog meseca, postmenopauzalne žene istog dana svakog meseca, ili periodično u nekom drugom intervalu. Iako više studija sprovedenih u nekoliko zemalja, koje su u žiži istraživanja imale samopregled dojki u smanjenju smrtnosti nije pokazalo smanjenje smrtnosti niti povećanje broja karcinoma dojke otkrivenih u ranom stadijumu primenom samopregleda kao izolovane metode, samopregled dojki je važan iz više razloga. Najpre, povećava svest žene o značaju pregleda dojki, smanjuje strah od skrining pregleda i povećava motivisanost za učešće u skrining programima.

Treba napomenuti da je senzitivnost mamografije - mera verovatnoće detektovanja raka dojke kada je on prisutan, manja kod žena mlađih od 50 godina (posebno kod žena mlađih od 30 godina koje podležu skriningu zbog BRCA1 i BRCA2 mutacija), jer one imaju gušće tkivo dojke. U tim slučajevima pribegava se senzitivnijim metodama kao što su NMR (nuklearna magnetna rezonanca), digitalna mamografija, UZ dojki (koji je senzitivniji, ali manje specifičan od mamografije u navedenim grupama žena, tj. povećava stopu lažno pozitivnih rezultata), scintimamografija, PET scan. Nemoguće je ne osvrnuti se na molekularnu dijagnostiku raka dojke, koja se temelji na ispitivanju gena koji mogu da se povežu sa kancerogenezom. Ona ima za cilj utvrđivanje predispozicije prema oboljenju, ili zajedno s drugim dijagnostičkim postupcima pomaže u karakterizaciji maligne lezije i određivanju terapijskih modaliteta. Geni koji se povezuju sa evolucijom različitih vrsta malignih neoplazmi svrstavaju se u dve grupe, u onkogene i tumor-supresorske gene. Oko 5-10% slučajeva karcinoma dojke otpada na nasledni rak dojke zbog mutacija u tumorsupresorskim genima BRCA 1 i 2. Takođe, određivanje hormonske responzivnosti primarne Tu lezije, kao i prekomerna ekspresija HER-2 receptora, ili amplifikacija onkogena za humani epidermalni faktor rasta HER-2/neu, ima prognostičku i prediktivnu vrednost. Molekularni marker, posebno Ca 15-3, može da bude važan pokazatelj u praćenju toka bolesti, gde kod lečenih pacijenata njegov konstantan rast u vremenskom kontinuumu ukuzuje na pojavu relapsa bolesti, nekad više meseci, pa čak i godina, pre jasno ospoljene evolucije bolesti.   

Nacionalni programi za skrining u Evropi su različito organizovani. Kod nas se u poslednjih nekoliko godina  pokušava da se organizuje skrining za rak dojke, grlić materice i debelo crevo. Usled manjka tehničkih sredstava, nedovoljnih ljudskih resursa, nedostatka edukacije zdravstvenih radnika i opšte populacije, ti programi nisu zaživeli u punom smislu te reči. A upravo programi za rano otkrivanje kancera dojke obuhvataju:

  • zdravstveno prosvećivanje stanovništva
  • edukaciju zdravstvenih radnika
  • obezbeđivanje dijagnostičkih kapaciteta
  • izradu preporuka za rano otkrivanje

Kombinujući preporuke za skrining raka dojke više američkih organizacija i u zemljama Evrope, kod nas se preporučuje:

  • samopregled od 20.godine života
  • klinički pregled od 20.do 30.godine života na 3 godine, od 30.godine jednom godišnje
  • inicijalna mamografija u 40.godini, bilateralni mamogram od 45 i više godina svake godine, kod visokorizičnih žena od 40. do 45. godine na 12 do 18 meseci, žene mlađe od 40 godina sa prisutnim faktorima rizika učestalost i potrebu skrininga dogovaraju sa onkologom.

 

Dr Zoran Popadić, onkolog
OB „Sveti Luka“, Smederevo

  

  Literatura

  • Džodić R., Nešković-Konstantinović Z., Gudurić B. Rak dojke. Zavod za udženike, Beograd, 2014.
  • Šamija M., Juzbašić S., Šeparović V. i ost. Tumori dojke. Medicinska naklada, Hrvatsko onkološko društvo-HLZ, Zagreb, 2007.
  • Nacionalni vodič dobre kliničke prakse. Rak dojke.Klinički vodič 13/12. Beograd 2013.
  • Nešković-.Konstantinović Z.,Borojević N.,Vučković-Dekić Lj. Novine u dijagnostici i terapiji karcinoma dojke.Monografija naučnih skupova SLD. Serija 2.Broj 1.1-249. Beograd, 2008
  • National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Guidelines in Oncology. Genetic/Familial high risk assessment. Breast and Ovarian, NCCN.org, version I.2012.
  • Atanasković-Marković Z, Bjegović V, Janković S, et al. The Burden of Disease and Injury in Serbia. Belgrade, Ministry of Health of the Republic of Serbia, 2003.

 

Novodijagnostikovani i relapsirani epitelijalni karcinom jajnika

 

Procenjeni broj novih slučajeva karcinoma jajnika u Evropi 2012. godini bio je 65.538 sa 42.704 smrtna slučaja. Postoje razlike u stopi incidence na celom kontinentu, s većom incidencom u zemljama severne Evrope.

Patologija 

Većina slučajeva raka jajnika je epitelnog porekla (90%). Histološka tipizacija epitelnih tumora jajnika Svetske zdravstvene organizacije prepoznaje sledeće podtipove: serozne, endometroidne, clear cell, mucinozne, Brener (transitional cell) i mešoviti epitelijalni tumori, nediferentovani i neklasifikovani  [1].

Invazivni serozni karcinomi su najčešći histološki tipovi koji čine i do 80% uznapredovalih karcinoma jajnika. Poslednjih godina predstavljeni su uverljivi podaci da su high-grade serozni i low-grade serozni karcinomi jajnika dva različita entiteta bolesti.  [2] 

Klinički, pacijentkinje sa seroznim tumorima niskog stepena, koje čine 10% seroznih karcinoma, imaju tendenciju da dobiju karcinom u mlađoj dobi i imaju duže preživljavanje u poređenju sa ženama sa visokim grade tumorom [3]. Sve je veća spoznaja da tumori niskog stepena razvoja ne reaguju na tradicionalne hemioterapijske režime [4] i da su potrebni alternativni pristupi, posebno za lečenje rekurentnih tumora.

Većina endometrioidnih karcinoma jajnika je obično rane faze (stadijum 1) i niskog stepena maligniteta. Kancerogene ćelije čine 5% karcinoma jajnika, mada učestalost varira širom sveta. Prognoza stadijuma 1 clear cell je relativno dobra. Međutim, stadijum uznapredovalog karcinoma jajnika ima lošiju prognozu u odnosu na serozne ovarijalne karcinome, jer su tumori obično otporni na primenu standardne hemioterapije. [5]

Borderline ili granični tumori čine oko 10% do15% ovarijalnih neoplazmi i ne uklapaju se ni u kategoriju benignih ni malignih podtipova. Borderline tumori su najčešće serozni tumori, ali se javljaju, mada znatno ređe, i borderline mucinozni i endometroidni podtipovi. Borderline tumori se prevashodno leče hirurškim tretmanom, a slabo reaguju na primenu hemioterapije.

Rani stadijum karcinoma jajnika se ogleda u nedostatku simptoma ili su simptomi bolesti izuzetno diskretni, što otežava kliničku dijagnozu. Simptomi se najčešće primećuju kod obolelih ukoliko dođe do uznapredovale faze. Prepoznati simptomi u svim fazama uključuju bol u trbuhu ili karlici, zatvor, proliv, urinarna frekvencija, vaginalno krvarenje, distenzija trbuha i umor. Proširenje bolesti preko dijafragme do pleuralnih šupljina može proizvesti pleuralni izliv i razvoj respiratornih simptoma.

Nakon potpune kliničke procene, određivanje seruma CA125 se rutinski koristi za pomoć u dijagnozi. Međutim, njegova upotreba u detektovanju rane faze bolesti je upitna jer je povišena samo kod oko 50% pacijenata sa bolešću FIGO faza I. Kod uznapredovale bolesti CA125 je povišen kod oko 85% pacijenata. Takođe, nije specifičan za karcinom jajnika.

Kod uznapredovalog epitelijalnog karcinoma jajnika cilj je potpuna redukcija svih makroskopskih vidljivih bolesti, jer se pokazalo da je ovo povezano sa značajnim povećanim OS (ukupno preživljavanje) i PFS (preživljavanje bez progresije bolesti). [6] Da bi se to postiglo, potrebna je nekada i resekcija creva, peritonealno otklanjanje, dijafragmalna resekcija, uklanjanje uvećanih paraaortnih limfnih čvorova i splenektomija. 

Vrednost hirurške citoredukcije kod relapsiranog epitelijalnog karcinoma jajnika je dugo godina bila kontroverzna i nije se smatrala standardom, jer dokazi za ovaj pristup nisu demonstrirani u retrospektivnim analizama. Nedavno objavljena studija faze III, randomizovana, prospektivna AGO DESKTOP III/ENGOT ov20 pokazala je da hirurška intervencija sprovedena na pacijentkinjama sa prvim relapsom ovarijalnog karcinoma nakon TFI (treatment-free period) od šest i više meseci sa pozitivnim AGO-score je rezultirala klinički značajnim porastom PFS-a i OS. Među pacijentima u operativnoj grani kod kojih je postignuta potpuna resekcija OS je bio superiorniji, 61,9 meseci sa potpunom resekcijom u odnosu na 46 meseci kod pacijenata koji nisu imali operaciju (odnos rizika 0,57, 95% CI 0,43–0,76; P <.001 ), a nasuprot 28,8 meseci kod pacijenata koji su imali operaciju bez potpune resekcije (odnos rizika 0,40, 95% CI 0,28–0,59; P <.001). Sprovođenje sekundarne citoreduktivne hirurgije bi trebalo smatrati validnom opcijom kod pacijentkinja sa pozitivnom AGO-scorom (ECOG 0, ascites ≤500 ml i potpunom resekcijom na inicijalnoj operaciji). [7]

Hemioterapija kod rekurentnog karcinoma jajnika

Uprkos optimalnim operacijama i primenjenoj hemioterapiji paklitaksel-karboplatina u prvoj liniji, prosečno70% pacijenatkinja će relapsirati u prve tri godine. Prognoza i verovatnoća odgovora na drugu i sledstvene linije terapije u velikoj meri zavise od intervala bez progresije nakon poslednje primene prethodne linije hemoterapije.

Navedene kategorije se zasnivaju na odgovoru na ponovnu primenu lekova na bazi platine, ali takođe se odnose i na odgovor na neplatinske režime. Kategorizacija, koju je nedavno potvrdio GCIG – četvrti sastanak raka karcinoma jajnika, definiše: 1.platina refraktorne pacijente koji napreduju tokom terapije ili u roku od četiri nedelje nakon poslednje doze; 2.platina- rezistentne pacijentkinje, čija bolest progredira u roku od šest meseci od terapije zasnovane na platini; 3. delimično osetljive na platinu, gde pacijentkinje napreduju između šest i 12 meseci od poslednje terapije; 4. bolesnice osetljive na platinu – bolest napreduje sa intervalom dužim od 12 meseci od poslednje terapije.

Platina refraktorna i platina rezistentna grupa pacijentkinja predstavlja lošu prognozu, gde očekujemo kratko vreme ukupnog preživljavanja (OS), obično <12 meseci. Pokazalo se da su četiri različita leka, nedeljni ili tronedeljni paklitaksel, topotekan, doksil (PLD) i gemcitabin pokazali aktivnost u ispitivanjima faze III, sa ukupnim stopama odgovora do 15% i srednjim PFS od tri do četiri meseca. Takođe ima preporuka da lekovi bazirani na platini mogu da se koriste u populaciji otpornoj na platinu. 

Pored toga, studija CALIPSO je pokazala da kombinacija karboplatina – PLD nije inferiorna u odnosu na paklitaksel-karboplatin u smislu PFS-a, ali je bolje tolerisana zbog minimalne incidence alopecije, neuropatije, artralgije, kao i manje izražene reakcije preosetljivosti. [8]

Izbor između različitih opcija dubleta na bazi platine trebalo bi da se zasniva na definisanom profilu toksičnosti i podobnosti primene. U parcijalno senzitivnoj grupi pacijentkinja korist u trajanju preživljavanja je verifikovana u analizi podgrupe ispitivanja OVA-301, kada je trabektedin kombinovan sa PLD-om, u poređenju sa mono-PLD. Hipoteza je da je ta korist posledica obnavljanja osetljivosti na platinu veštačkim produženjem intervala bez platine. 

Ciljana terapija je pokazala da bevacizumab poboljšava PFS rekurentnog ovarijalnog karcinoma (OC) u dva randomizovana ispitivanja III faze. Prvo (ispitivanje OCEANS) obuhvatalo je pacijente sa merljivim rekurentnim OC posle prve linije i intervalom bez platine dužim od šest meseci. Sve pacijentkinje su primale kombinaciju karboplatina i gemcitabina u standardnim dozama i bile su randomizovane za primanje bevacizumaba (15 mg / kg) ili placebo svake tri nedelje do progresije bolesti. Dodavanje bevacizumaba hemoterapiji znatno je povećalo PFS (HR 0,48, 95% CI 0,38–0,60) i stvorilo porast stope odgovora od 21% (ORR 78,5% naspram 57,4%, P <0,0001)]. [9] Analiza preživljavanja nije dokazala dodatnu korist za OS (41% pacijenata u kontrolnoj ruci je primalo bevacizumab u nekom trenutku tokom progresije). Međutim, bevacizumab u kombinaciji sa ovom hemioterapijom dobio je dozvolu EMA i preporučuje se za lečenje pacijentkinja sa karcinomom jajnika koji su osetljivi na platinu, a koji prethodno nisu primili bevacizumab. Drugo (AURELIA) ispitivanje je sprovedeno na pacijentima sa karcinomom rezistentnim na platinu. Ovo je izabrana grupa koja je primila ne više od dve prethodne linije terapije. Pacijentkinje su primale standardnu hemioterapiju prema izboru lekara (nedeljni paklitaksel, PLD ili topotekan) i randomizovane su na bevacizumab ili placebo, zajedno sa hemoterapijom, a potom nastavak bevacizumaba kao terapije održavanja do progresije. Pacijentkinje koje su primile bevacizumab imale su duži PFS (HR 0,48, 95% CI 0,38 –0,60) i povećanu stopu odgovora za 15% (RECIST) (11,8% nasuprot 27,3%). [10]

Relaps se može definisati prema CA 125 kriterijumima, čak i ako to direktno ne dovodi do promene u tretmanu. U praksi, povišene vrednosti CA 125 zahtevaju sprovođenje daljih dijagnostičkih procedura. Prema GCIG kriterijumima, progresija ili recidiv na osnovu nivoa seruma CA 125 definisani su na osnovu progresivnog serijskog povišenja seruma CA 125. [48] Povišene vrednosti moraju se potvrditi dvema odvojenim merenjima dobijenim razmakom od najmanje jedne nedelje. Napredovanju CA125 biće dodeljen datum prvog merenja koji ispunjava kriterijume kao što je napomenuto [11].

 

Marijana Milović Kovačević

 

REFERENCE

  1. Scully RE, Sobin LH, Serov SF. Histological Typing of Ovarian Tumours. Berlin,Heidelberg, New York: Springer 1999.
  2. 2.Vang R, Shih I-M, Kurman RJ. Ovarian low-grade and high-grade serouscarcinoma: pathogenesis, clinicopathologic and molecular biologic features, anddiagnostic problems. Adv Anat Pathol 2009; 16: 267–282
  3. 3.Diaz-Padilla I, Malpica AL, Minig L et al. Ovarian low-grade serous carcinoma: acomprehensive update. Gynecol Oncol 2012; 126: 279–285
  4. Schmeler KM, Sun CC, Bodurka DC et al. Neoadjuvant chemotherapy for low-grade serous carcinoma f the ovary or peritoneum. Gynecol Oncol 2008; 108:510–514.
  5. Wiegand KC, Shah SP, Al-Agha OM et al. ARID1A mutations in endometriosis-associated ovarian carcinomas. N Engl J Med 2010; 363: 1532–1543.
  6. Vergote I, Tropé CG, Amant F et al. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgeryin stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med 2010; 363: 943–953
  7. ASCO 2020: AGO DESKTOP III Highlights Importance of Complete Resection in Recurrent Ovarian Cancer
  8. Pujade-Lauraine E, Wagner U, Aavall-Lundqvist E et al. Pegylated liposomaldoxorubicin and carboplatin compared with paclitaxel and carboplatin for patientswith platinum-sensitive ovarian cancer in late relapse. J Clin Oncol 2010; 28:3323–3329
  9. Aghajanian C, Blank SV, Goff BA et al. OCEANS: a randomized, double-blind,placebo-controlled phase III trial of chemotherapy with or without bevacizumab inpatients with platinum-sensitive recurrent epithelial ovarian, primary peritoneal, orfallopian tube cancer. J Clin Oncol 2012; 30: 2039–2045.
  10. Pujade Lauraine E, Hilpert F, Weber B et al. AURELIA: a randomized phase III trialevaluating bevacizumab (BEV) plus chemotherapy (CT) for platinum (PT)-resistantrecurrent ovarian cancer (OC). J Clin Oncol 2012; 30 (suppl): abstr LBA5002
  11. Rustin GJ, Van der Burg ME, on behalf of MRC and EORTC collaborators. Arandomized trial in ovarian cancer (OC) of early treatment of relapse based onCA125 level alone versus delayed treatment based on conventional clinicalindicators (MRC OV05/EORTC 55955 trials). J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2009; 27(18s): 1

 

Kolorektalni karcinom

 

Kolorektalni karcinom može da nastane u bilokom delu debelog creva, s tim da se jedna trećina nalazi u završnom delu, rektumu. Karcinom  debelog creva nalazi se na trećem mestu po učestalosti kod muškaraca, a drugi kod žena, dok po smrtnosti zauzima četvrto mesto među malignim bolestima. Najčešće karcinom debelog creva nastaje iz nepoznatih razloga. Međutim, postoje i određeni faktori rizika. Faktori rizika mogu da se podele u dve grupe.

  1. Nepromenljivi faktori, oni na koje se ne može uticati
  2. Promenljivi faktori, oni na koje se može uticati

U nepromenljive spadaju:

  • Pol – če[će se javlja kod muškaraca
  • Starost – česće se javlja u populaciji starijoj od 65 godina, mada se beleži i porast obolelih mlađih od 50 godina.
  • Nasleđe – oko 20% karcinoma debelog creva je povezano s nasleđem. Ukoliko rođak u prvom kolenu ima karcinom debelog creva, rizik se duplo povećava: to može biti posledica mutacije gena ili dejstva spoljnih faktora rizika. Postoji nekoliko sindroma koji su posledica mutacije određenih gena, i kod kojih je velika verovatnoća za razvoj karcinoma debelog creva.

U promenljive spadaju:

  • Ishrana – svakodnevno konzumiranje crvenog mesa (svinjetina, govedina, jagnjetina), suhomesnati proizvodi i masna hrana povećavaju rizik za nastanak karcinoma debelog creva
  • Štetne navike – pušenje i alkohol povećavaju rizik za nastanak karcinoma debelog creva
  • Fizička neaktivnost povećava rizik za nastanak karcinoma debelog creva
  • Hronične bolesti: šećerna bolest i gojaznost povećavaju rizik za nastanak karcinoma debelog creva
  • Inflamatorne bolesti creva: Kronova bolest i ulcerozni kolitis
  • Prisustvo polipa

Treba naglasiti da faktori rizika sami po sebi nisu dovoljni da izazovu karcinom. Kod nekih ljudi sa ovim faktorima rizika se nikada neće razviti karcinom, ali isto tako postoji šansa da će se razviti kod nekih ljudi kod kojih ne postoje faktori rizika.

S druge strane, imamo nekoliko faktora koji mogu da smanje rizik od kolorektalnog carcinoma, kao što su ishrana bogata voćem, povrćem, žitaricama, i povećana fizička aktivnost.

Simptomi i znaci

Maligne bolesti dugo ostaju neme kada su pitanju simptomi ili, s druge strane, daju nespecifične simptome. Zbog toga se veoma često kasno i dijagnostikuju.

Karakteristični simptomi karcinoma debelog creva su vezani za ritam pražnjenja. Pojava učestalih, prolivastih stolica, zatvora, međusobno smenjivanje pomenutih simptoma, kao i otežano i bolno pražnjenje. Na kraju dolazi do kompletnog zastoja stolice i vetrova. Navedeni simptomi uglavnom ukazuju na tumore lokalizovane na levoj stani debelog creva (poperčni, silazni i završni deo debelog creva), dok se tumori na desnoj strani (crvuljak, uzlazni deo debelog creva) više manifestuju simptomima malokrvnosti, slabosti, malaksalosti, bržeg zamaranja. Takođe, tumori debelog creva mogu biti praćeni gubitkom apetita, mršavljenjem, bolovima i nadutošću  u stomaku, pojavom povišene temperature…

Neretko, metastaze takođe mogu da daju simptome, pa tako bolovi ispod desnog rebarnog luka mogu da budu posledica pojave metastaza u jetri ili kašalj i iskašljavanje krvi kao posledica postojanja  metastaza u plućima, bolovi koji imitiraju upalu bubrega mogu biti posledica zahvaćenosti limfnih čvorova u stomaku…

Znaci karcinoma debelog creva su pojava krvi i sluzi u stolici. Krv može da bude nevidiljiva golim okom, pomešana sa stolicom, na samoj stolici, da se pojavi na kraju pražnjenja ili samo kao trag na toalet-papiru.  Može da bude svetlocrvene do tamnocrvene boje, ali može da bude i crna. Crna stolica je znak krvarenja iz jednjaka, želuca ili tankog creva, ali ponekad može da bude i znak krvarenja iz debelog creva. Takođe, znaci mogu da budu i izrasline u stomaku koje sam pacijent primeti.

Ukoliko primetite bilo kakve simptome i znake, ne zanemarujte ih, javite se lekaru na vreme… jer vreme je dragoceno.

Dijagnoza

Put ka dijagnozi počinje razgovorom s pacijentom, koji lekar dopunjava pregledom, potom dodatnom dijagnostikom. U dodatnu dijagnostiku spadaju laboratorijske analize, gde je, pored standardnih analiza poput kompletne krvne slike, sedimentacije, biohemijskih analiza (funkcija jetre, bubrega…), potrebno uraditi tumorske markere koji su specifičniji za gastrointestinalne tumore, kao što je CEA (karcinoembrionalni antigen). U daljem toku potrebno je uraditi kolonoskopiju sa biopsijom tumora, što podrazumeva uzimanje uzoraka tkiva tumora, koji se šalju na patohistološku i dodatnu imunohistohemijsku analizu na osnovu koje se postavlja tačna, tj. definitivna dijagnoza. Kolonoskopija je preged pri kom se posebnim apratom s kamerom, endoksopom, pregleda debelo crevo. Za ovaj pregled, koji može da traje od pola sata do sat vremena, potrebna je posebna priprema nekoliko dana ranije. Može da se radi i u anesteziji, tj. analgosedaciji, pri čemu pacijent ne oseća eventualnu neprijatnost ovog pregleda.

Potom se radi ultrazvuk, kompjuterizovana tomografija ili magnetna rezonanca. Pregledima se obuhvataju grudni koš, stomak i mala karlica.  Na osnovu rezultata navedenih pregleda određuje se stadijum bolesti.

Postoje četiri stadijuma bolesti:

I i II stadijum označavaju zahvaćenost samo debelog creva, III stadijum označava  zahvaćenost i regionalnih limfnih čvorova, dok IV stadijum označava prisustvo udaljenih metastaza. Tumor debelog creva najčešće metastazira u jetru i pluća, potom u limfne čvorove, trbušnu maramicu, kosti, centralni nervni sistem…

U zavisnosti od stadijuma bolesti, određuje se terapijski tretman.

Lečenje karcinoma debelog creva podrazumeva hirurgiju, radioterapiju – zračenje  (samo za karcinome završnog dela debelog creva, rektuma) i sistemsku terapiju.

I I II stadijum se leči hirurškim putem (operacijom) uz moguć dodatak zaštitne hemioterapije nakon operacije kod II stadijuma.

III stadijum se leči takođe operativno, uz zaštitnu hemioterapiju (radioterapija samo za karcinome rektuma)

Za IV stadijum ide sistemska terapija. Operacija primarnog tumora je moguća samo kod komplikacija, u smislu palijativnog tretmana. 

U određenim situacijama, u IV stadijumu bolesti moguća je i operacija metastaza.

Potrebno je naglasiti da odluka o načinu i vrsti lečenja zavisi i od želje samog pacijenta.

Preventivni (screening) pregledi

Preporuka je da se rade preventivni pregledi kod zdravih ljudi, kako kod muškaraca tako i kod žena, nakon pedesete godine  radi ranog otkrivanja promena iz kojih može da se razvije karcinom debelog creva. Preventivni pregledi podrazumevaju test na okultno krvarenje u stolici, Ukoliko je test pozitivan, pacijent se upućuje na kolonoskopiju.

Posebna pažnja se posvećuje pacijentima sa naslednim sindromima ili onima čiji su bliži srodnici imali karcinom debelog creva.

 

Dr Jelena Radić, Institut za onkologiju Vojvodine, Sremska Kamenica, Internistička onkologija

 

Maligni tumori štitaste žlezde – dijagnostika i lečenje

 

Štitasta žlezda (glandulathyreoidea) žlezda je sa endokrinim (unutrašnjim lučenjem). Hormoni koje stvara u svojim folikularnim ćelijama su tiroksin (tetrajodtironin – T4) i trijodtironin – T3, kao i kalcitonin, koji se generiše u parafolikularnim C-ćelijama. Hormoni štitaste žlezde su neophodni za održavanje fiziološke funkcije svih ćelija organizma, dok je kalcitonin neophodan za održavanje homeostaze kalcijuma. Kontrola proizvodnje T3 i T4 hormona je pod nadzorom tireostimulirajućeg hormona – TSH iz adenohipofize. Izlučivanje hormona štitaste žlezde regulisano je mehanizmom negativne povratne sprege na nivou hipotalamus – adenohipofiza –štitasta žlezda, koja omogućava održavanje stalne koncentracije slobodnih hormona štitaste žlezde u telesnim tečnostima. Štitasta žlezda smeštena je u donjem, prednjem delu vrata, neposredno ispod grkljana. Sastoji se od dva simetrična režnja, koji su raspoređeni po jedan sa svake strane dušnika i međusobno povezani tkivom (isthmus). Relativno je mala, prosečne težine oko 30 g.

Tumori štitaste žlezde najčešće se ispoljavaju kao uvećanje žlezde ili kao čvorići (nodus) koji se mogu uočiti pri kliničkom pregledu ili ih sama osoba primeti. U odnosu na biološko ponašanje mogu biti dobroćudni (benigni) ili zloćudni (maligni). Najčešće su epitelnog porekla. U benigne tumore ubrajaju se adenomi (folikularni, papilarni i adenom onkocitnih (Hurtleovih) ćelija). Pored adenoma, u štitastoj žlezdi mogu se razviti i drugi različiti dobroćudni tumori kao što su lipom, limfangiom, hemangiom… Svi ovi tumori iznimno su retki, izuzev folikulanog adenoma, koji se javlja kod tri do sedam odsto odraslih osoba.

Maligni tumori (rak, karcinom) štitaste žlezde epitelnog porekla su relativno retki i među ostalim malignim tumorima čine svega 0,4–1%, ali su najučestaliji tumori žlezda sa unutrašnjim lučenjem. Od karcinoma štitaste žlezde obolevaju sve starosne grupe, ali je najveća učestalost zabeležena kod osoba ženskog pola starosti 30–45 godina, odnosnog kod muškog pola starosti 65–69 godina.

Svi maligni tumori štitaste žlezde mogu biti dobro i slabo diferencirani. Najčešće, dobro diferencirani su papilarni i folikularni tumori, dok su slabo diferencirani medularni i anaplastični.

Papilarni karcinom je najčešći i čini oko 70–80% svih karcinoma štitaste žlezde. Može se pojaviti u bilo kojoj starosnoj grupi. Glavni faktor rizika za nastanak su jonizujuće zračenje glave i vrata (posebno u detinjstvu), te genetski faktor pozitivne porodične anamneze. Klinički se ispoljava kao bezbolan, palpabilan čvor u štitastoj žlezdi, a ponekad i kao uvećanje vratnih limfnih čvorova bez palpabilnog čvora. Raste sporo i sklon je intraglandularnom i limfogenom diseminiranju. Obično metastazira u cervikalne (vratne) limfne čvorove. Širenje putem krvi (hematogeno) izuzetno je retko i tada zahvata kosti i pluća. Ima najbolju prognozu.

Folikularni karcinom je drugi po učestalosti karcinoma štitaste žlezde i čini oko 15% svih karcinoma štitaste žlezde. Raste sporo, sklon je hematogenoj diseminaciji u druge organe, najčešće u kosti i pluća. Ima lošiju prognozu od papilarnog karcinoma.

Medularni karcinom je redak tumor i čini oko 5% svih tumora štitaste žlezde. Nastaje iz parafolikularnih C-ćelija. Javlja se u dva oblika: sporadični (nepoznatog uzroka nastanka, javlja se u petoj i šestoj deceniji života kao unilateralan solitaran nodus) i nasledni – familijarni (nasleđuje se autozomno dominantno, javlja se u drugoj i trećoj deceniji života kao multifokalni i bilateralni, u tri različita sindroma koji mogu biti klasifkovani na osnovu zahvaćenih organa – MEN2A, MEN2B, familijarni FMTC karcinom). Ima lošiju prognozu od papilarnog i folikularnog karcinoma.

Anaplastični karcinom je najređi tumor i čini oko 1,6% karcinoma štitaste žlezde, ali je isto tako i najagresivniji. Karakteriše ga brz infiltrativan rast u okolne strukture vrata zbog čega se često javljaju promuklost i gušenje. Metastazira hematogeno i limfogeno, te je prognostički izuzetno loš. Kod oko 20–30% pacijenata anaplastičnom karcinomu prethodi diferencirani karcinom (papilarni ili folikularni), te se smatra da taj tumor nastaje i progresijom drugih manje zloćudnih tumora. Ćelije anaplastičnog karcinoma ne produkuju tireoglobulin, nisu u mogućnosti da vrše transport joda i nemaju TSH receptore na ćelijskoj membrani.

Neepitelni tumori štitaste žlezde su retki (čine oko 1% svih tumora štitaste žlezde). Najčešće se javlja kao limfom, a ređe kao drugi tumori - fibrosarkom, liposarkom i sl., ili metastaze drugih malignih tumora u štitastu žlezdu (naročito melanom, karcinom bronha, karcinom dojke, karcinom gastrointestinalnog trakta). Limfom se najčešće javlja u postojećoj Hašimotovoj strumi, a nekada i de novo, kao primarni tumor.

Tumori štitaste žlezde su dva puta učestaliji kod žena nego kod muškaraca. Uzrok nastanka (etiologija) karcinoma štitaste žlezde u većini slučajeva je nepoznat, ali jedini sigurni dokazani etiološki faktor kod diferenciranih karcinoma je jonizujuće zračenje bilo kog porekla i radioaktivnost. U potencijalne faktore rizika ubrajaju se manjak joda u ishrani, gušavost (multinodusna struma), prisustvo adenoma, genetski činioci, koji posebno imaju ulogu u nastanku medularnog karcinoma, za koji se zna da je deo multiple endokrine metaplazije (MEN2). Od tri do pet odsto papilarnih karcinoma štitaste žlezde ima nasledni faktor u svom nastanku.

Pravovremeno otkrivanje i rana dijagnostika malignih tumora štitaste žlezde veoma su važni jer omogućuju efikasnije lečenje i bolju prognozu. Dijagnostika tumora se temelji na kliničkom i fizikalnom pregledu, te anamnezi. Parametri koje treba imati u vidu kod sumnje na tiroidni karcinom su prethodna izloženost jonizujućem zračenju (naročito u detinjstvu), brz rast strume (posebno solitarnog čvora), gubitak pokretljivosti Adamove jabučice, opipljive limfne žlezde vrata, promuklost, smetnje pri gutanju, te bolovi koji se šire u predelu uha i potiljka sa iste strane. Čvorovi u štitastoj žlezdi kod muškaraca su češće malignog karaktera nego kod žena. Nadalje, neophodno je laboratorijsko ispitivanje procene funkcionalnog statusa štitaste žlezde (T3, T4, TSH), tiroidnih antitela (antitela na tiroidnu peroksidazu (anti-TPO), antitireoglobulinska), nivoa kalcitonina (jedini tumorski marker za medularni karcinom), tireoglubulina (nije značajan za postavljanje dijagnoze, već za praćenje pacijenata u postoperativnom periodu za otkrivanje recidiva). Ultrasonografija (ultrazvuk) štitaste žlezde i vrata i ciljana aspiraciona punkcija pod kontrolom ultrazvuka sa citološkom obradom je metoda izbora u dijagnostici tumora. Scintigrafija štitaste žlezde je morfofunkcionalna metoda. Rendgen traheje i jednjaka služe za procenu kompresije okolnih organa. Kompjuterska tomografija (CT) i/ili magnetna rezonanca (MR) definišu morofologiju štitaste žlezde i daju opis stepena proširenosti bolesti u odnosu na fiziološke strukture vrata i medijastinuma.

Lečenje tumora štitaste žlezde zavisi od veličine, lokalizacije, tipa, prisustva metastaza, opšteg zdravstvenog stanja i pridruženih oboljenja. Najbolji efekti se postižu kod dobro diferenciranih karcinoma – papilarih i folikularnih. Terapijske opcije uključuju hirurški tretman (totalna tireoidektomija – odstranjivanje cele štitaste žlezde sa odstranjivanjem zahvaćenih limfnih čvorova vrata, lobektomija – odstranjivanje jednog režnja štitaste žlezde), terapiju radioaktivnim jodom – 131I (postoperativna radiojodna ablacija), supstitucionu terapiju preparatima hormona štitaste žlezde (levotiroksin natrijum), spoljašnju terapiju zračenjem kao komplementarni vid lečenja (kod uznapredovalih tumora koji ne reaguju na primenu radioaktivnog joda), hemioterapiju i biološku terapiju (kod uznapredovalih i metastazirajućih tumora).

 

Dr Milka Bodlović Kladar
spec. interne medicine onkolog
Institut za onkologiju Vojvodine

 

Reference:

  1. Kirsten D. The thyroid gland: physiology and pathophysiology. Neonatal Network. 2000, 19(8):11-26.
  2. Mihailović J. Karcinom štitaste žlezde i promocija zdravlja. Zadužbina Andrejević, Beograd. 2009, p10-48.
  3. Bacan F. Kirurško liječenje tumora štitnjače. Diplomski rad, Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet, 2015. Citirano: 21. 7. 2020, dostupno na: https://urn.nsk.hr/urn:nbn:hr:105:621054.
  4. Schneider DF, Chen H. New developments in the diagnosis and treatment of thyroid cancer. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2013, 63:373-394.
  5. Paschke R, Lincke T, Müller SP, Kreissl MC, Dralle H, Fassnacht M. The treatment of well-differentiated thyroid carcinoma. Deutsches Arzteblatt international. 2015, 112(26):452–458.