U celom svetu se beleži trend stalnog porasta učestalosti malignih bolesti, koje će, prema mnogim procenama, za desetak godina postati najčešći uzrok smrti. Uprkos svim naprecima savremene medicine, prognoza maligne bolesti najviše zavisi od njene proširenosti u vreme postavljanja dijagnoze i početka lečenja. Zato su osnovni ciljevi pristupa malignim bolestima sprečavanje pojave i njihovo rano otkrivanje. To se postiže edukacijom stanovništva u pogledu afirmacije zdravih stilova života i prepoznavanja prvih znakova bolesti i organizovanjem skrininga – masovnog ispitivanja osoba bez tegoba sa ciljem da se otkriju one koje možda imaju određenu bolest. Te osobe se usmeravaju na druge pretrage kojima će se maligna bolest potvrditi ili isključiti. Uspešno sproveden masovni skrining jedina je metoda koja dokazano smanjuje smrtnost od malignih bolesti.


Najčešća maligna bolest kod žena je karcinom dojke, potom slede karcinom pluća, debelog creva, grlića i tela materice i jajnika. Zbog visoke učestalosti i smrtnosti, kao i mogućnosti sprečavanja i ranog otkrivanja, u ovom tekstu su opisani karcinom dojke i grlića materice, dok su karcinom pluća i debelog creva opisani u tekstu o malignim bolestima muškaraca, kod kojih se češće javljaju.


KARCINOM DOJKE

UČESTALOST:


Karcinom dojke je načešći maligni tumor kod žena. Svake godine se na svetu otkrije oko 1.500.000, a u Srbiji 4.500 novoobolelih, od koji 99% čine žene. To je istovremeno i najčešći kancerski uzrok smrti kod žena. Učestalost i smrtnost su najveći u zemljama zapadnoevropskog stila života (zapadna i severna Evropa, Severna Amerika i Australija). Procenjuje se da svakih 13 minuta jedna žena premine zbog karcinoma dojke.

FAKTORI RIZIKA
Najznačajniji faktor rizika za pojavu karcinoma je ženski pol. Rizik se povećava sa starenjem, pa je 80% obolelih starije od 50 godina, kao i u slučaju prisustva bolesti u porodici, u kojoj je znatan broj obolelih srodnika, bliskost srodstva i njihova starost u vreme oboljevanja. Kod 10% obolelih otkrivene su mutacije BRCA (BReast CAncer) gena koji značajno povećavaju rizik obolevanja.

Produženo izlaganje estrogenu smatra se najznačajnijim kancerogenom. Trajanje reproduktivnog perioda je kod žena sa karcinomom dojke u proseku tri godine duže, trudnoće i porođaji sa dešavaju ređe i kasnije, a dojenje traje pet meseci kraće. Prethodna pojava drugih estrogenosetljivih karcinoma (materice, jajnika i debelog creva), kao i produžena upotreba hormonskih preparata za odlaganje menopauze, povećavaju rizik pojave karcinoma dojke.
Rizik takođe povećavaju i faktori iz kategorije stila života> gojaznost, ishrana zasnovana na životinjskim mastima i belančevinama, konzumuranje alkohola i cigareta i fizička neaktivnost.

PRVI ZNACI
Kod devet od 10 osoba prvi znak je pojava malog, tvrdog, neravnog i bezbolnog čvora u dojci koji se postepeno povećava. Ređe bolest počinje na bradavici dojke (promene slične ekcemu, uvlačenje ili sukrvičava sekrecija) ili se cela dojka naglo uveća, postaje crvena, topla sa zadebljalom kožom sličnom kori pomorandže. Ovaj upalni oblik karcinoma dojke je prognostički najnepovoljniji.


SPREČAVANJE POJAVE
Ne postoje efikasne i široko primenjive metode sprečavanja pojave karcinoma dojke. U moguće metode primarne prevencije spadaju afirmacija ranijih porođaja i dojenja, pravilne ishrane, fizičke aktivnosti i normalne uhranjenosti. Pojedini medikamenti koji se koriste u lečenju karcinoma dojke pokazali su i određenu preventivnu aktivnost. Efikasna, ali ograničeno primenjiva, jeste preventivna hirurgija, koja se može razmotriti kod žena sa BRCA mutacijom nakon završetka rađanja i dojenja. Preventivno uklanjanje dojki uz neposrednu rekonstrukciju implantatima smanjuje rizik obolevanja za 90%, a uklanjanje jajnika za 70%, ali uz povećani rizik od pojave osteoporoze, arterioskleroze i kardiovaskularnih bolesti.


RANO OTKRIVANJE

1. SAMOPREGLED DOJKI
Oko 80% promena u dojkama žena napipa sama. Žene koje redovno obavljaju samopregled dojki češće odlaze na pregled dojki kod lekara i redovnije rade mamografiju. Sve žene starije od 30 godina treba jednom mesečno same da pregledaju svoje dojke, najbolje na sredini između ciklusa i neposredno nakon tuširanja, dok je koža još vlažna. Tehnika samopregleda prikazana je na ilustraciji.

2. KLINIČKI PREGLED DOJKI
Sve žene starije od 40 godina jednom godišnje treba da obave pregled dojki kod obučenog lekara.

3. MAMOGRAFIJA
Pregled dojki na specijalnom rendgen aparatu ima senzitivnost preko 90%. To je jedina metoda koja može otkriti mikrokalcifikacije – promene u dojkama koje mogu prethoditi pojavi karcinoma. Dobro organizovanom skrining mamografijom otkriće se više karcinoma dojke, ali uglavnom u početnom stadijumu, zbog čega se smrtnost smanjuje za 30–40%. Preporuka je da sve žene starosti između 45 i 70 godina treba jednom na jednu do tri godine da urade mamografiju.

4. ULTRAZVUČNI PREGLED DOJKI je korisna dopunska dijagnostička procedura, naročito kod mladih žena.


KARCINOM GRLIĆA MATERNICE

UČESTALOST
Svake godine na svetu oko 500.000 žena oboli i oko 250.000 premine od karcinoma grlića materice. Globalna učestalost raste idući od severa prema jugu i od zapada prema istoku, a najveća je u zemljama Južne Amerike i Afrike. Sa oko 1.500 novoobolelih i 500 umrlih godišnje Srbija spada u zemlje najveće učestalosti i smrtnosti u Evropi. Bolest najčešće pogađa mlađe žene starosti između 40 i 50 godina. Naročito nepovoljna situacija se registruje u isočnim delovima naše zemlje uz granicu sa Rumunijom i Bugarskom.

INFEKCIJA HUMANIM PAPILOMA VIRUSOM (HPV) najznačajniji je faktor rizika. Postoji više od 150 tipova HPV, od kojih je dvadesetak kancerogeno, a naročito tipovi 16, 18, 45 i 56. Prisutni su kod 10–15% stanovništva, ali znatno češće kod mlađih od 25 godina (40%). Većina ovih virusa ne izaziva nikakve tegobe ili dovode do pojave bradavica na koži. Genitalni tipovi izazivaju pojavu bradavica na koži polnih organa, ali i karcinoma grlića materice, vagine, penisa, perineuma i anusa. Smatra se da je 80% ljudi tokom života bilo zaraženo ovim virusima, ali ga većina za godinu-dve izbaci iz organizma bez posledica. Međutim, kad imuni sistem ne uspe da se oslobodi HPV-a, rizik za pojavu bolesti raste.

Genitalni tipovi HPV-a se uglavnom prenose seksualnim putem, ali svaki kontakt kožom može da prenese zarazu, tako da kondom nije potpuna zaštita od infekcije. Zato je rizik od pojave bolesti veći kod žena koje imaju veliki broj partnera, koje su jako mlade počele seksualni život i imaju odnose bez kondoma, ali i one koje su rodile više dece i partnerke promiskuitetnih muškarca. Od infekcije HPV-om do pojave pravog, invazivnog karcinoma u proseku protiče desetak godina postepenog menjanja ćelija grlića. Te promene se mogu otkriti i uspešno izlečiti, zbog čega su pod većim rizikom i žene koje ne obavljaju redovne ginekološke kontrole.
Rizik povećavaju i hemijski kancerogeni (pušenje cigareta, alkohol, imunosupresivni lekovi, citostatici), kao i druge bolesti koje remete imunitet, poput side.

PRVI ZNACI
Bolest dugo protiče bez ikakvih manifestacija. Najčešći prvi znaci su blago vaginalno krvarenje, spontano ili posle odnosa, produžene i neredovne menstruacije, bolni odnosi, osećaj vaginalne neprijatnosti i pojačan sekret. Smetnje s mokrenjem, bolovi u leđima i gubitak težine najčešće ukazuju na uznapredovalu bolest.

SPREČAVANJE POJAVE

1. VAKCINA protiv HPV-a je u mnogim zemljama u širokoj primeni već petnaestak godina sa odličnim rezultatima, dok u Srbiji još nije u programu obaveznih vakcinacija. Preporučuju se tri doze vakcine tokom šest meseci, najbolje pre prvog odnosa.
2. SMANJENJE UČESTALOSTI HPV INFEKCIJE promenama u seksualnom ponašanju (manji broj partnera, korišćenje prezervativa).
3. BLAGOVREMENO OTKRIVANJE I LEČENJE PREKANCEROZA redovnim ginekološkim kontrolama uz Papanikolau test. Problem je što samo 20% žena obavlja redovne godišnje ginekološke preglede.

RANO OTKRIVANJE
Skrining karcinoma grlića materice je PAPANIKOLAU (PA) test – pregled ćelija iz brisa glića materice pod mikroskopom. Osnovni cilj ovog pregleda je otkrivanje izmenjenih ćelija grlića u fazi koja prethodi pojavi karcinoma da bi one bile otklonjene i time sprečena pojava invazivnog karcinoma. Dobro organizovanim i sprovedenim PA skriningom i učestalost i smrtnost od karcinoma grlića materice smanjuju se za 50–65%.

PA test se radi samo ženama koje su imale odnose. Prvo testiranje treba obaviti tri godine posle početka seksualne aktivnosti. Pregled se radi tri uzastopne godine. Ukoliko su rezultati uredni, a žena ne spada u rizične kategorije, kasnije se ponavlja na svake dve do tri godine do navršenih 65 godina. Postupak je potpuno bezbolan i kratkotrajan. Posebnom četkicom se uzima materijal sa zidova vagine i grlića. On se nanosi na staklenu pločicu i prosleđuje u laboratoriju, u kojoj se posle fiksiranja i bojenja pregleda pod mikroskopom. Normalan nalaz dobija ocenu I, a prisustvo infekcije ili atrofije ocenu II. Različiti stepeni atipije spadaju u kategorije III i IV. Tim ženama se preporučuje kolposkopija i, u zavisnosti od nalaza, biopsija grlića ili dijagnostička kiretaža. Ocena V je rezervisana za jasno viđene maligne ćelije.
Preporuke Američkog udruženja za ginekološku onkologiju u pogledu ginekološkog skrininga prikazane su na dijagramu.




LITERATURA
1. Institut za zaštitu zdravlja Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“. Incidencija i mortalitet od raka u centralnoj Srbiji 2015.
2. National Cancer Institute Bethesda, USA – Cancer Statistic
3. Kelsey J. L., Gammon M. D., John E. M. – Reproductive factors and breast cancer. Epidemiologic reviews, 1993; 15(1), 35–47.
4. Kerlikowske K., Grady D., Rubin S. M. et al. Efficacy of Screening Mammography. A Meta-analysis. JAMA. 1995; 273(2): 149–154.
5. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije NACIONALNI VODIČ DOBRE KLINIČKE PRAKSE ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEČENJE RAKA DOJKE
6. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije NACIONALNI VODIČ DOBRE KLINIČKE PRAKSE ZA DIJAGNOSTIKOVANJE I LEČENJE RAKA GRLIĆA MATERICE