Epidemiologija

Epididimitis (zapaljenje pasemenika ili epididima) može se javiti kod odraslih muškaraca, kao i u dečjem dobu, i obično se sreće u ambulantinim uslovima. Epididimitis se često javlja udružen sa zapaljenjem testisa (orhitis), što se označava kao epididimoorhitis. U dečjem dobu uvek treba prvo pomisliti na torziju, hidrocelu ili mumps orhitis, pa tek onda na druga oboljenja skrotuma. U akutnom epididimitisu bol i otok u predelu skrotuma traju manje od šest nedelja. Hronični epdidimitis traje duže od šest nedelja i karekeriše ga bol u odsustvu skrotalnog otoka[1].

Godišnja  incidenca akutnog epididimitisa je oko 1,2 slučaja na 1.000 dečaka uzrasta od dve do 13 godina. Otprilike jedna četvrtina ove grupe ima recidiv u roku od pet godina [2]. Među odraslim muškarcima 53% slučajeva epididimitisa se javlja u uzrastu između 20. i 30. Godine, odnosno u periodu najživlje seksualne aktivnosti. Kod 58% pacijenata epididimitis se javlja udruženo s orhitisom [3]. 

 Epididimitis

Etiologija i patofiziologija

Kod većine muškaraca glavni faktori rizika za nastanak epididimitisa su česte urinarne infekcije, polno prenosive bolesti, anatomske abnormalnosti (subvezikalna opstrukcija), operacije prostate ili urinarnog trakta, produženo sedenje, vožnja bicikla, kao i trauma [4].

Prema izazivačima koji dovode do zapaljenja, epididimitis može biti specifičan i nespecifičan, a prema kliničkom toku akutan, subakutan i hroničan. Akutni epididimitis se generalno manifestuje kao unilateralni bol i upala u skrotumu. Etiologija zavisi od uzrasta. Kod dečaka mlađih od 14 godina uzrok je najčeće nepoznat, ali može biti povezan sa anatomskim abnormalnostima koje dovode do refluksa urina u ejakulatorne kanale. Takođe, epididimitis u ovoj populaciji često može biti deo postinfektivnog sindroma kod infekcija prouzrokovanih mikoplazmom pneumonije, enterovirusima i adenovirusima. Henoh-Šenlajnova purpura (Henoch-Schönlein purpura) može se manifestovati kao akutni skrotum i bilateralni vaskulitični epididimitis kod dece uzrasta od dve do 11 godina.

Kod seksulano aktivnih muškaraca uzrasta od 14 do 35 godina, najčešći etiološki uzročnici su Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae [5]. U populaciji muškaraca starijih od 35 godina akutni epididimitis najčešće nastaje kao posledica retrogradnog protoka inficiranog urina u ejakulatorne kanale, što se često sreće kod subvezikalne opsturkcije usled hipertrofije prostate [6].

Neinfektivni akutni epididimitis može nastati kao neželjena reakcija na neke lekove ili usled refluksa sterilnog urina u vas deferens usled anatomskih abnormalnosti ili sistemskih bolesti (npr. Sarkoidoza, Behterev sindrom) [7].

Klinička slika

Akutni epididimitis najčešće se manifestuje postepenom pojavom bola u zadnjem delu skrotuma, kao i oticanjem tokom jednog do dva dana. Takođe, istovremeno se mogu javiti simptomi kao što su povišena temperatura, groznica, hematurija, dizurija, učestalo mokrenje, smetnje pri ejakulaciji, a bol može zračiti u donji abdomen. Nasuprot tome, torzija testisa se manifestuje kao iznenadna jednostrana pojava jakog bola praćenog mučninom i povraćanjem, ali bez groznice ili drugih uroloških simptoma [8]. Kod akutnog epididimitisa bolovi se pojačavaju pri kretanju, stajanju, dizanju tereta, defekaciji, odnosno pri povećanju intraabdominalnog pritiska. Bol se takođe pojačava pri  povlačenju testisa ili epididimisa, odnosno istezanja funikulusa, a smanjuje u ležećem položaju, sa podizanjem skrotuma, jer dolazi do njegove dekongestije. Suprotno od torzije funikulusa, gde se ovim manevrom bolovi pojačavaju. Bol se širi naviše ka preponi i odgovarajućoj slabini, duž funikulusa, koji je takođe osetljiv i zadebljao. Temperatura je obično visoka, oko 39 i više. Problemi sa mokrenjem, odnosno znaci uroinfekcije, posebno infekcije uretre i prostate, po pravilu prethode epididimitisu, ali se mogu održati i u toku epididimitisa: sekrecija na spoljni meatus uretre, bolovi i pečenje pri mokrenju i ejakulaciji, učestalo mokrenje, itd.

U subakutnoj fazi bolesti tegobe su manje izražene, a intenziviraju se pri dužem stajanju, kao i nekom fizičkom naprezanju. Jasne anatomske promene na epididimisu, koji je uvećan i nehomogen uz oskudnu simptomatologiju, govore u prilog hroničnom epididimitisu. Hronični epididimitis se razvija iz neadekvatno lečenog akutnog, ali u nekim slučajevima akutna faza nije jasna. Epididimitis se razvija lagano, a dijagnoza postavlja u fazi izraženih hroničnih patoanotomskih promena na epididimisu.

Za razliku od aktunog epididimitisa sa anatomski normalnim testisom, kod torzije imamo testis koji može ležati poprečno u skrotumu sa prednje lociranim epididimisom. Refleks kremastera može ukazati na to da li se radi o akutnom epdidimitisu ili torziji testisa. Kod akutnog epididimitisa ovaj refleks je sačuvan, dok je kod torzije odustan [9,10].

Glavne komplikacije epididimo-orhitisa su formiranje apscesa, infarkt testisa, testikularna atrofija, kao i neplodnost.

Dijagnoza

Akutni epididimitis je klinička dijagnoza. Fizikalnim pregledom se nalazi veće ili manje uvećanje skrotuma, sa kožom koja može biti sa svim znacima zapaljenja (crvena, edematozna, topla i osetljiva). Ukoliko je došlo do formiranja apscesa, koža je zategnuta, sjajna, izravnati su nabori  skrotuma.

Palpacijom se nalazi bolna osetljivost skrotuma, bolesnik jedva toleriše palpaciju, najjača je u predelu epididimisa, kao i duž funikulusa. Ukoliko je testis otečen ili je zapaljenje zahvatilo i testis, teško je ili nemoguće razlikovati epdidimis od testisa. Pri podizanju skrotuma iznad simfize bolovi se smanjuju, što je diferencijalni znak u odnosu na torziju, gde se pri ovom postupku bolovi pojačavaju. Ovo se označava kao Prehnov znak.

Mikrobiološka etiologija epididimitisa se obično može odrediti bojenjem po Gramu razmaza brisa uretre ili analizom urina za detekciju gram negativnih bakterijurija. Prisustvo intracelularnih gram negativnih dipolokoka na razmazu korelira sa N. gonorrhoeae infekcijom. Prisustvo samo leukocita na razmazu brisa uretre ukazuje na negonoroični uretritis. C. trachomatis je izolovana kod otprilike dve trećine ovih pacijenata [11,12].  Prema kriterijumima SZO, analiza ejakulata uključujući i analizu leukocita ukazuje na postojanje inflamatorne aktivnosti. U mnogim slučajevima može se naći prolazno smanjenje broja spermatozoida, kao i njihove pokretljivosti. Azospermija zbog potpune opstrukcije oba epididima je retka komplikacija.

Diferencijalna dijagnoza

 Epididimitis

Lečenje

Kod dece uzrasta od dve do 14 godina bez sistemskih manifestacija (npr. groznica) antibiotici mogu biti rezervisani samo za slučajeve kada su rezultati mokraće ili urinokulture pozitivni [13]. Kod pacijenata starijih od 14 godina preporučuje se empirijska terapija antibioticima prema najverovatnijem uzročniku. Ciljevi terapije podrazumevaju lečenje mikrobiološke infekcije, sprečavanje širenja N. gonorrhoeae ili C. trachomatis infekcije na seksualne partnere i sprečavanje komplikacija nelečenog epididimitisa kao što su hronični bol i neplodnost.

U slučajevima gde su najverovatniji uzročnici N. Gonorrhoeae ili C. trachomatis preporučena terapija podrazumeva intramuskularnu primenu Ceftriaksona (pojedinačna doza od 250mg) plus oralno Doksiciklin (100 mg 2 puta dnevno tokom 10 dana). Kod pacijenta strijih od 35 godina, polno prenosive infekcije su manje verovatne, a monoterapija levofloksacinom ili ofloksacinom je dovoljna za lečenje mogućih enteričnih miokroorganizama. Zbog povećane rezistencije na C. trahomatis, ciprofloksacin nije više adekvatan fluorohinolon za lečenje epididimitisa.

Spec. dr med. Radovan Zarić

Klinika za urologiju, nefrologiju i dijalizu

Klinički centar Kragujevac

Reference:

1. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Epididymitis and orchitis: an overview. Am Fam Physician. 2009;79(7):583–587.

2. Redshaw JD, Tran TL, Wallis MC, deVries CR. Epididymitis: a 21-year retrospective review of presentations to an outpatient urology clinic. J Urol. 2014;192(4):1203–1207.

3. Kaver I, Matzkin H, Braf ZF. Epididymo-orchitis: a retrospective study of 121 patients. J Fam Pract. 1990;30(5):548–552.

4.  Kadish HA, Bolte RG. A retrospective review of pediatric patients with epididymitis, testicular torsion, and torsion of testicular appendages. Pediatrics. 1998;102(1 pt 1):73–76.

5.  Center for Disease Control and Prevention. 2015 sexually transmitted diseases treatment guidelines. Epididymitis.

6.  Tracy CR, Steers WD, Costabile R. Diagnosis and management of epididymitis. Urol Clin North Am. 2008;35(1):101–108.

7.   Nikolaou M, Ikonomidis I, Lekakis I, Tsiodras S, Kremastinos D. Amiodarone-induced epididymitis: a case report and review of the literature. Int J Cardiol. 2007;121(1):e15–e16.

8.  Gatti JM, Patrick Murphy J. Current management of the acute scrotum. Semin Pediatr Surg. 2007;16(1):58–63.

9.   Ciftci AO, Senocak ME, Tanyel FC, Büyükpamukçu N. Clinical predictors for differential diagnosis of acute scrotum. Eur J Pediatr Surg. 2004;14(5):333–338.

10. Karmazyn B, Steinberg R, Kornreich L, et al. Clinical and sonographic criteria of acute scrotum in children: a retrospective study of 172 boys. Pediatr Radiol. 2005;35(3):302–310.

11. Berger RE, Epididymitis., in Sexually transmitted diseases, K.K. Holmes, et al., Editors. 1984, McGraw-Hill: New York. p. 650-662

12. Weidner W, et al. Acute nongonococcal epididymitis. Aetiological and therapeutic aspects. Drugs, 1987. 34 Suppl 1: p. 111-7.

13. Santillanes G, Gausche-Hill M, Lewis RJ. Are antibiotics necessary for pediatric epididymitis?.Pediatr Emerg Care. 2011;27(3):174–178.