BPH (Benigna hiperplazija prostate)

BPH je progresivno uvećanje prostate koje prate simptomi otežanog pražnjenja bešike, postepeno pogoršanje simptoma i komplikacije.
Najčešće komplikacije BPH su hronična urinarna infekcija, stvaranje kamena u bešici, hronična i akutna RU.

U današnje vreme BPH ima ogroman socioekonomski značaj za društvo i zdravstveni sistem: sa prevalencijom od 17% kod muškaraca starijih od 50 godina, BPH se nalazi na četvrtom mestu najčešćih bolesti, odnosno na osmom po troškovima lečenja. Višu prevalenciju od BPH imaju samo koronarna bolest, hiperlipidemija, HTA i dijabetes tip 2.
Kod muškaraca mlađih od 30 godina BHP nije zabeležen. Prevalencija BPH u četvrtoj dekadi iznosi 8%, u petoj 17%, u šestoj 27%, u sedmoj dekadi 37% i u devetoj dekadi 80%.

Prevalencija BPH se razlikuje u raznim podnebljima i geografskim oblastima. Tako je prevalencija BPH niža kod Kineza koji žive u Kini, ali je viša kod Kineza koji žive u SAD.

Ove činjenice potenciraju teoriju da su za pojavu BPH važni način života i vrste ishrane, a ne samo genetsko nasleđe. Tzv. zapadnjačka ishrana, u kojoj dominira veliki unos mesa i masti, prženje i pečenje hrane, kao i gojaznost, imaju veliku ulogu u hormonskim dešavanjima i oksidativnom oštećenju DNK.
Prema tome, dugogodišnja hormonska stimulacija prostate, oksidativni stres i veća učestalost genskih promena udruženi sa starenjem najvažniji su udruženi etiološki faktori u nastanku BPH.

Uvećanje prostate povećava uretralni otvor, što dovodi do kompenzatornih promena u funkciji bešike. Promene u funkciji detruzora koje su nastale kao posledica opstrukcije, zajedno sa promenama u bešici i nervnom sistemu, vode do svih poznatih smetnji vezanih za BPH.
Kao što joj i ime govori, BPH predstavlja hiperplaziju, a ne hipertrofiju. Kod BPH postoji povećanje ukupnog broja ćelija, a ne samo povećanje veličine ćelija.

Tokom prvih 20 godina razvoja BPH bolest karakteriše povećanje broja nodusa, koji rastu relativno sporo. Posle toga nastaje druga faza, u kojoj dolazi do zntnog povećanja broja nodusa.
Postoje velike razlike u zastupljenosti strome i epitela u uzorcima tkiva. Kod malih prostata dominira fibromuskularna stroma, a kod većih epitelna stroma.

Klinički BPH karakterišu uvećanje prostate i grupa simptoma koji su se ranije nazivali „prostatizam“, a danas se zovu simptomi donjeg urinarnog trakta (LUTS, Lower urinary tract simptoms).
LUTS se viđa i kod osoba sa normalnom prostatom, a koji imaju stenozu uretre ili slabost mišića detruzora. Zato su uvedeni novi pojmovi kao što su opstrukcija vrata bešike (bladder outlet opstruction, BOO) i benigno uvećanje prostate (benign prostatic enlargment, BPE).
BPH označava uglavnom histološku dijagnozu, postoje iritativni simptomi i opstruktivni simptomi.

Iritativni simptomi (urgencija, polakijurija, nokturija) uglavnom su posledica hiperaktivne bešike (overactive bladder, OAB).
Opstruktivni simptomi (čekanje na početak mokrenja, spontano prekidanje mlaza, mokrenje u kapima) posledica su opstrukcije donjeg urinarnog trakta.
Težina opstrukcije može da se izrazi jačinom subjektivnih smetnji, kao i objektivnim merenjem.

Jačina simptoma se danas svuda u svetu određuje na osnovu zbira simptoma (Internacional Prostate Symptom Score, IPSS). Ova podela je važna za razlikovanje pravih opstruktivnih smetnji i iritativnih smetnji, koje su posledica drugih bolesti, npr. „overactive bladder“ – OAB.

Najčešće komplikacije BPH su kamen mokraćne bešike, infekcija urinarnog trakta, dekompenzacija m. bešike, inkontinencija urina, poremećaj funkcije gornjeg urinarnog trakta i azotemija, akutna retencija urina i hematurija.
Nažalost, još uvek ne postoje klinički, biohemijski ili genetski parametri koji bi mogli da predvide da li će se razviti BPH, da li će imati progresivni rast i da li će biti refrakterna na terapiju.

Savremena medikamentozna terapija uključuje alfa adrenergične blokatore, inhibitore 5-alfa-reduktaze, inhbitore aromataze i brojne biljne ekstrakte.
Nove terapije uključuju antimuskarinske lekove i inhibitore fosfodijesterze (PDEI), kao i kombinacije navedenih lekova, koje su preporuke po najnovijim vodičima.

Dr Milan Mašić, urolog, ZC Surdulica

Literatura:
1. Zdravstveno-statistički godišnjak 2016, „Batut“
2. Roehrborn CG.Et al.J Urol 2017
3. IMS basa 2020
4. EUA Guidelines 2016



Prednosti i značaj kombinovane terapije BPH

Prostata je fibromuskularni i glandularni organ koji učestvuje u stvaranju semene tečnosti. Smeštena je ispod mokraćne bešike, ispred rektuma, iza preponske simfize, a okružuje uretru. Njene prosečne dimenzije su: visina 4,5 cm, širina 4,5 cm i debljina 2,5 cm. Ona predstavlja raskrsnicu urinarnog i polnog puta. Prosečna težina prostate kod odraslih muškaraca je između 16 i 22 g. U kontroli rasta prostate najvažniju ulogu imaju androgeni hormoni. Primarni hormonski medijator BPH je dihidrotestosteron (DHT), koji se stvara u stromalnim ćelijama iz cirkulišućeg testosterona, pod dejstvom 5-alfa reduktaze. DHT se vezuje za nuklearne receptore u stromalnim i epitelnim ćelijama i povećava njihovu mitotsku aktivnost.

Mlađi muškarci su skloniji upalama i infekcijama u obliku akutnog i hroničnog prostatitisa, dok su stariji skloniji benignom uvećanju prostate. Jedno od značajnih oboljenja prostate, koje je poslednjih godina u porasu, svakako je karcinom prostate.

Simptomi BPH se dele na opstruktivne i iritativne. Opstruktivni simptomi su usporeno i odloženo mokrenje, slab i isprekidan mlaz, nepotpuno pražnjenje i kapanje na kraju mokrenja. Iritativni simptomi su učestalo i noćno mokrenje, uregentno mokrenje, inkonkontinencija, dizurija i nešto ređe hematurija.
Dijagnoza benigne hiperplazije prostate se postavlja na osnovu inicijalnih, neophodnih i opcionalnih pregleda. Inicijalni pregled podrazumeva anamnezu, popunjavanje IPSS (internacionalni prostata simptom skor), dnevnika mokrenja i izradu laboratorijskih analiza. Zatim se pristupa neophodnim pregledima, u koje spadaju: digitorektalni pregled (RT), merenje rezidualnog urina ultrazvučno, ispitivanje prostate transabdominalnim ili transrektalnim ultrazvukom, uroflow (merenje protoka urina) i određivanje serumskog PSA (prostata specifičnog antigena). Opcionalno se mogu uraditi endoskopski pregled, nativna grafija urotrakta i intravenska urografija (IVU). Nabrojane procedure nam omogućavaju da pacijente razvrstamo u tri grupe: sa komplikacijama, bez komplikacija i sa sumnjom na karcinom prostate. Najznačajnije komplikacije benigne hiperplazije prostate su: hipertrofija mišića mokraćne bešike, pojava rezidualnog urina, infekcija urinarnog trakta, kalkuloza mokraćne bešike, hematurija, hidronefroza i bubrežna insuficijencija.

Između volumena prostate i simptoma nema apsolutne korelacije. Naime, ako je volumen prostate veći od 30 ml, šanse za pojavu simptoma su 1,5 puta veće, a ako je volumen veći od 50 ml, šanse su 3,5 puta veće. Simptomatski BPH je potrebno lečiti jer narušava kvalitet života i dovodi do pojave komplikacija. Lečenje može biti hirurško i medikamentozno. Medikamentozno lečenje je rezervisano za pacijente bez komplikacija i velike opstrukcije.

Kombinovano lečenje BPH podrazumeva istovremenu primenu alfa 1 blokatora i inhibitora 5-alfa reduktaze (enzima odgovornog za konverziju testosterona u DHT). Na taj način istovremeno delujemo i na statičku i na dimamičku komponentu subvezikalne opstrukcije. Naime, alfa blokatori dovode do smanjenja tonusa u glatkim mišićima vrata mokraćne bešike, prostate i uretre, povećavajući tako maksimalan protok urina. Blokadom alfa 1 podtipova u detrusoru smanjuju se iritativni simptomi. Jedini nedostatak je kratkotrajno dejstvo, samo dok se lek uzima. Monoterapija ovim lekovima rezervisana je za pacijente sa malom prostatom i blagim simptomima.
Inhibitori 5-alfa reduktaze dovode do smanjenja volumena prostate i tako smanjuju statičku komponentu subvezikalne opstrukcije. Njihov efekat je spor, ali dugotrajan.

Ovakva (kombinovana) terapija dovodi do subjektivnog i objektivnog poboljšanja, nije agresivna i ima prihvatljive neželjene efekte. Broj mokrenja opada, mlaz je jači, a rezidualni urin manji. Ona znatno usporava evoluciju bolesti i smanjuje rizik za pojavu komplikacija, samim tim i rizik od neophodnosti operacije.

Dr Srbobran Branković, urolog

Reference
1. Stoner,E:The role of 5-alphareductase inhibitor in BPH. AUA Today november 1989.
2. Prof. dr Velibor S. Marković: Hirurgija adenoma prostate, inter. Pregled 1985.

 

Finasterid kao terapijska opcija u lečenju BHP

Prostata je deo urogenitalnog sistema kod muškaraca i nalazi se ispod mokraćne bešike. U njoj se stvara semena tečnost. Uvećana prostata može dovesti do stanja koje se zove benigna hiperplazija prostate (BHP). Uvećana prostata može pritiskati cev uretru kojom protiče mokraća na svom izlasku iz organizma. Ovo može dovesti do problema kao što su: osećaj da pacijent mora češće da mokri, posebno noću, osećaj da mora mokriti bez odlaganja, teškoće pri započinjanju mokrenja, slab mlaz mokraće u toku mokrenja, zaustavljanje mlaza i mokrenje sa prekidima, osećaj da se ne može isprazniti mokraćna bešika u potpunosti… Kod nekih muškaraca nelečena ili zapuštena BHP može dovesti do ozbiljnijih problema, kao što su: infekcije mokraćnih puteva, iznenadna nemogućnost mokrenja, potreba za hirurškom intervencijom. BHP nije karcinom i ne vodi razvoju karcinoma, ali ove dve bolesti mogu biti prisutne istovremeno kod istog pacijenta. Stoga je važno napraviti dobru dijagnostiku, pre započinjanja farmakološkog lečenja. Pre nego što lek finasterid lekaruvede u terapiju uradiće neke jednostavne testove kako bi proverio da li se radi o BHP ili karcinomu prostate.
Finasterid smanjuje prostatu i ublažava mokraćne simptome koje to uvećanje prati (učestalo mokrenje, noćno mokrenje, otežano mokrenje, isprekidano mokrenje, zaostajanje urina u bešici posle izmokravanja).
Finasterid izaziva regresiju uvećane prostate, poboljšava protok urina i ublažava simptome povezane sa BHP. Koristi se u monoterapiji ili u kombinovanoj sa alfa blokerom.

Nije potrebno prilagođavanje doze kod starijih pacijenata ili kod pacijenata sa različitim stepenom insuficijencije bubrega.
Smanjuje incidencu akutne urinarne retencije i potrebu za hirurškim lečenjem – operacijom prostate, uključujući transuretalnu resekciju prostate TURP i prostatektomiju.
Finasterid deluje posebnim hormonskim mehanizmom, inhibira pretvaranje testosterona u dihidrotestosteron. Ima spor, ali dugotrajan efekat i leči uzrok, za razliku od alfa blokera, koji imaju brz, kratkotrajan efekat koji traje onoliko dugo koliko se lek uzima.

Preporučuje se uzimanje jedne tablete leka svakog dana bez obzira na obrok. Lekar će odrediti koliko će dugo trajati terapija, najčešće duži vremenski period, minimum šest meseci.
Finasterid se može piti sam ili u kombinaciji sa alfa blokerima (koji povećavaju tonus glatke muskulature m. bešike), čime se može bolje kontrolisati benigna hiperplazija. Može se kombinovati i sa tadalafilom kod pacijenata s erektilnom disfunkcijom.

Finasterid, kao i svi lekovi, može prouzrokovati nuspojave, ali ne kod svakog pacijenta. Treba prekinuti terapiju ako se primete simptomi alergijske reakcije kao što su osip ili svrab. Može se desiti da pacijenti koji koriste finasterid imaju smanjenje polnog nagona ili polne želje, impotenciju, osetljivost dojki, depresiju, bol u testisima. Uprkos tome, benefit terapije sa finasteridom znatno nadmašuje rizik.

Uticaj finasterida na koncentraciju specifičnog antigena prostate (PSA) i na otkrivanje karcinoma prostate

Koncentracije PSA u serumu zavise od godina starosti i volumena prostate pacijenta, a volumen prostate zavisi od starosne dobi pacijenta. Kada se procenjuju laboratorijske vrednosti PSA, treba uzeti u obzir činjenicu da se koncentracija PSA smanjuje kod pacijenata koji su na terapiji finasteridom. Kod većine pacijenata koncentracija PSA naglo opada u prvih nekoliko meseci od početka lečenja, a nakon toga se nivoi PSA stabilizuju na novu početnu vrednost. Početne vrednosti PSA nakon uzimanja leka prosečno su upola manje od početnih vrednosti pre početka lečenja. Zbog toga kod pacijenata koji su lečeni finasteridom tokom šest meseci ili duže PSA vrednosti treba udvostručiti za poređenje sa normalnim opsegom vrednosti kod nelečenih muškaraca.

Procenat slobodnog PSA (odnos slobodnog i ukupnog PSA) nije znatno smanjen tokom terapije finasteridom i ostaje konstantan čak i pod dejstvom leka. Zbog toga, ukoliko se procenat slobodnog PSA koristi za otkrivanje karcinoma prostate, nije potrebno prilagođavanje vrednosti. Nove smernice govore da nije potrebno prekidati terapiju sa finasteridom kad je potrebno proceniti PSA za dijagnostiku karcinoma prostate.

Momčilo Lazić, urolog

Reference
1. SWOG CancerResearchNetwork, aninternationalcancerclinicaltrialsgroupfundedbytheNationalCancer Institute (NCI), partoftheNationalInstitutesofHealt,, Finasteride, a generic hormone-blocking drug, wasfound to reducetheriskof prostate cancerby 25 percent in thelandmark Prostate CancerPreventionTrial
2. Robert S. Haber, MD, FISHRS, Cleveland, Ohio, USA,Aditya K. Gupta, MD, PhD, FISHRS, London, Ontario, Canada,Edwin S. Epstein, MD, FISHRS, Virginia Beach,Virginia, USA,J.L. Carviel, London, Ontario, Canada,K.A. Foley, London, Ontario, Canada:sexual dysfunction in men using finasteride,2019; 29(3):89,94-96.
3. Hagberg, K.W., et al. Riskoferectiledysfunctionassociatedwithuseof 5-a reductaseinhibitorsforbenignprostatichyperplasia oralopecia: populationbasedstudiesusingtheClinicalPracticeResearchDatalink. BMJ. 2016; 54:i4823.
4. Gupta, A.K., et al. Assessing dutasteride-associated sexual dysfunction using the U.S. Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. J EurAcadDermatolVenereol. 2018; 32:1373-1376.