Karcinom testisa


Tumori testisa predstavljaju 1% svih muških neoplazma i 5% svih uroloških tumora. Učestalost bilateralne pojave tumora testisa kreće se između 1% i 2% i dominiraju tumori germinativnog epitela.¹ Tumor testisa se obično pojavljuje kod mladih muškaraca. Učestalost pojave, prema Američkom udruženju urologa, jeste devet slučajeva na 100.000 muškaraca. Potrebno je naglasiti da se incidence tumora testisa znatno razlikuju od zemlje do zemlje, pa tako incidenca pojave novih tumora testisa u skandinavskim zemljama iznosi 6,7 na 100.000 muškaraca, dok u Japanu ta incidenca iznosi 0,8 na 100.000 muškaraca.²

Epidemiološki faktori rizika za razvoj tumora testisa su oboljenja koja u svom sklopu imaju sindrom testikularne disgeneze (kriptorhizam, hipospadija, infertilitet, familijarna istorija testikularnog karcinoma među rođacima prvog reda i prisustvo kontralateralnog tumora).³

Skandinavci su ispitivali uticaj konzumiranja kanabisa na pojavu tumora testisa i došli do zaključka da učestalo konzumiranje kanabisa (više od 50 puta u životu) može dovesti do razvoja tumora testisa. ⁴ Ovo je podatak koji bi trebao biti zanimljiv mlađim muškarcima, pogotovu onim koji su u adolescentnom dobu.

Tumori testisa se dele u dve velike grupe: tumore germinativnog epitela i gonadalne (stromalne) tumore. Daleko su učestaliji tumori germinativnog epitela i dele se u dve podgrupe: seminomske i neseminomske tumore.
Bolest se najčešće manifestuje kao bezbolna tvrdina na testisu. Zlatni standard za postavljanje dijagnoze tumora testisa je jednostavan i predstavlja ultrazvuk skrotuma. Treba naglasiti da je standardno prepipavanje testisa od stručnjaka veoma važno, nekad podjednako kao i ultrazvučna dijagnostika. Po postavljanju dijagnoze tumora testisa obavezno se uzimaju tumor markeri pre operacije i sedam dana nakon operacije, kako bi se mogao precizno odrediti stadijum i prognoza bolesti. Takođe je važno odrediti status diseminacije bolesti u limfnim žlezdama i plućima, što se najčešće radi pomoću kompijuterizovane tomografije. Od tumor markera u dijagnostici tumora testisa koristi se alfa-feto protein (vreme poluraspada je pet do sedam dana) i beta HCG (vreme poluraspada je dva do tri dana).ᶾ Ova vremena poluraspada tumor markera objašnjavaju zašto ih radimo pre operacije i sedam dana nakon operacije.

Što se bolest pre otkrije, rezultati lečenja su bolji. Tako u nekim zemljama postoje programi koji imaju za cilj da upoznaju mlade muškarce sa mogućnošću pojave tumora testisa i kako da prepoznaju prve znake ove bolesti. Ovakav jedan program postoji u Engleskoj i naziva se „Public awareness of testicular cancer“, a u njemu mladi muškarci uče da kako da sami pregledaju svoje testise. ⁵ U ranijem tekstu smo napomenuli da se tumor testisa manifestuje kao bezbolna tvrdina testisa, što u takvim programima pokušavaju da približe mladim muškarcima. Važno je napomenuti da se ovim programima podučava javnost šta je signal za pregled urologa na vreme, a nikako nije cilj da sami sebi postave dijagnozu. Ovo napominjem zato što su nam u 21. veku i svrazvojem tehnologije mnoge informacije lako dostupne putem interneta, što neki pacijenti koriste i sami sebi postavljaju dijagnoze. Ovo samolečenje pomoću interneta prepuno je zabluda i pogrešnih dijagnoza, tako da je uvek neuporedivo bolje tražiti savet lekara, nego na internetu. S druge strane, mnogi sajtovi koji govore o ovoj tematici nisu referentni i akreditovani, tako da se tamo često nalaze pogrešne informacije. Svima savetujem prepipavanje svojih testisa tokom tuširanja i ako napipaju bilo šta što im se ne uklapa u ranije preglede, nek se jave najbližem urologu.

Po postavljanju dijagnoze tumora testisa prelazi se na prvi korak u lečenju, što predstavlja radikalnu orhiektomiju. Radikalna orhiektomija podrazumeva hirurško uklanjanje obolelog testisa, ali tako da se ispoštuju svi onkološki principi, što znači da prvo pristupamo krvnim sudovima testisa i njih podvezujemo, pa tek onda uklanjamo testis kako bi se izbegla diseminacija bolesti. Za ovakvu operaciju testisu se pristupa kroz ingvinalni kanal (predeo prepone). U današnje vreme neki muškarci zahtevaju da im se odmah ugradi silikonski testis na mestu gde je bio oboleli, što se može uraditi u prvom aktu. U slučaju sinhronih bilateralnih tumora testisa, metahronih kontralateralnih tumora testisa ili kod tumora na jedinom testisu sa normalnim preoperativnim nivoom testosterona, organ prezervirajuća operacija (parcijalna orhiektomija) može se izvesti ako tumor zahvata manje od 30% volumena testisa i hirurška pravila su ispoštovana.

Po završetku operativnog lečenja i na osnovu patohistološkog nalaza, nalaza tumorskih markera pre i posle operacije i nalaza skenera pacijenti se svrstavaju u određene prognostičke grupe koje diktiraju dalji tok terapije. U prošlosti su se seminomski tumori testisa zračili, ali danas to nije slučaj, pošto se hemioterapija pokazala kao bolja solucija.

Određena grupa pacijenata kod kojih je tumor testisa dijagnostikovan u najranijoj fazi može proći bez hemioterapije i oni su uključeni u program praćenja. Ukoliko pacijent iz ove grupe nije voljan da ide samo na praćenje već želi dodatnu terapiju, uvodi se hemioterapija na bazi karboplatine sa redukovanim dozama po protokulu AUC7.⁶ Ovakva vrsta hemioterapije dolazi u obzir samo kod pacijenata kod kojih je dijagnostikovan seminomski tumor.
Kod pacijenata kod kojih je dijagnostikovan neseminomski tumor testisa, u slučaju da je tumor u najranijoj fazi razvoja, takođe se pacijentu može ponuditi samo praćenje posle operacije. Adjuvantna hemioterapija za neseminomske tumore testisa je na bazi cisplatine i široko prihvaćen protokol je BEP (bleomicin, etoposid i cisplatin).

Petogodišnje preživljavanje se kreće između 82% i 92% za pacijente koji su dobroj prognostičkoj grupi, zatim između 67% i 80% za pacijente koji su u srednjoj prognostičkoj grupi, dok se za pacijente koji pripadaju lošoj prognostičkoj grupi procenat uspešnog izlečenja kreće između 41% i 48%.⁷ Kod neseminomskih tumora testisa, u slučaju postojanja rezidualnih metastatskih promena u trbuhu posle hemioterapije, može se pristupiti zračenju ili operaciji. U Americi se ove promene isključivo operišu, dok se u Evropi lečenje razlikuje od zemlje do zemlje.

Na kraju lečenja tumora testisa kontrole pacijenta su veoma važne. U tu svrhu postoje protokli učestalosti kontrolnih pregleda. U prvoj i drugoj godini treba raditi kontrole na tri meseca. Treće godine od lečenja treba obaviti dve kontrole i zatim se nastavlja po principu jedna kontrola godišnje. Treba naglastiti da kontrole posle lečenja tumora testisa treba da budu doživotne, jer su recidivi mogući i 30 godina posle inicijalnog lečenja.


Dr Aleksandar Argirović,urolog

1. La Vecchia C, Bosetti C, Lucchini F, et al. Cancer mortality in Europe, 2000-2004, and an overview of trends since 1975. Ann Oncol. 2010;21(6):1323-1360.
2. Ohara A, Furui T, Shimizu C, et al. Current situation of cancer among adolescents and young adults in Japan [published correction appears in Int J Clin Oncol. 2018 Oct 15;:]. Int J Clin Oncol. 2018;23(6):1201-1211.
3. Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer [published correction appears in N Engl J Med 1997 Nov 6;337(19):1403]. N Engl J Med. 1997;337(4):242-253.
4. Callaghan RC, Allebeck P, Akre O, McGlynn KA, Sidorchuk A. Cannabis Use and Incidence of Testicular Cancer: A 42-Year Follow-up of Swedish Men between 1970 and 2011. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2017;26(11):1644-1652.
5. Ugboma HA, Aburoma HL. Public awareness of testicular cancer and testicular self-examination in academic environments: a lost opportunity. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(7):1125-1128.
6. Maroto P, García del Muro X, Aparicio J, Paz-Ares L, Arranz JA, Guma J, Terrassa J, Barnadas J, Dorta J, Germà-Lluch JR. Multicentre risk-adapted management for stage I non-seminomatous germ cell tumours. Ann Oncol. 2005 Dec;16(12):1915-20.
7. Quek ML, Simma-Chiang V, Stein JP, Pinski J, Quinn DI, Skinner DG. Postchemotherapy residual masses in advanced seminoma: current management and outcomes. Expert Rev Anticancer Ther. 2005 Oct;5(5):869-74.




Karcinom bubrega

Epidemiologija, faktori rizika za nastanak i prevencija karcinoma bubrega

Kod odraslih, karcinom bubrega čini oko 5% svih malignih tumora kod muškaraca i 3% kod žena. Kod muškaraca se nalazi na sedmom mestu, a kod žena na 10. po učestalosti. Karcinom bubrežnih ćelija (eng. Renal Cell Carcinoma, RCC) najčešći je i predstavlja oko 80% svih malignih tumora bubrega. Učestalost je najveća između 60 i 70 godina starosti, a muškarci češće obolevaju nego žene, u odnosu 3:2 [1]. Faktori rizika za koje se smatra da mogu biti povezani sa nastankom karcinoma bubrega su: pušenje, starost preko 50 godina, muški pol, gojaznost, povišen krvi pritisak, dugotrajna upotreba analgetika, hronična bolest bubrega, dugotrajna dijaliza, nasledne bolesti (tuberozna skleroza). Premda postojanje faktora rizika ne znači da će osoba oboleti, svaki pokušaj da se utiče na one faktore koji se mogu korigovati može znatno smanjiti šansu za nastanak karcinoma bubrega (npr. gojaznost i ishrana, fizička aktivnost, pušenje, arterijska hipertenzija) [2].

Dijagnoza i lečenje karcinoma bubrega
U više od polovine slučajeva RCC se otkriva incidentalno ultrazvučnim pregledom ili kompjuterizovanom tomografijom (CT), koji su urađeni zbog nekog drugog razloga [3]. Karakteristični klinički simptomi i znaci, poput hematurije, bola u slabini i palpabilne mase u abdomenu, danas se retko viđaju. To znači da asimptomatska faza u toku rasta tumora može da traje dugo i pojava ovih karakterističnih simptoma obično ukazuje na uznapredovalu bolest. Paraneoplastični sindrom, koji nastaje usled sekretorne aktivnosti ćelija karcinoma, pojava je upadljivo povezana sa RCC. Stoga postojanje hiperkalcemije, eritrocitoze, hepatične disfunkcije, polineuromiopatije, povišene telesne temperature i dermatomiozitisa treba da pobudi sumnju na postojanje RCC [4]. Nažalost, u nekim slučajevima simptomi i znaci metastaza mogu biti prva i jedina klinička manifestacija do tada asimptomatskog karcinoma bubrega.

Premda karakteristični laboratorijski parametri i molekularni markeri za RCC ne postoje, u inicijalnom dijagnostičkom postupku uvek je potrebno uraditi kompletne laboratorijske analize (kompletna krvna slika, biohemija, pregled urina). Metoda izbora za procenu radiografskih karakteristika tumora, lokalne invazivnosti i detekciju regionalnih i/ili udaljenih metastaza je CT pregled grudnog koša, abdomena i male karlice. U onim slučajevima kada je tumorska promena u bubregu otkrivena ultrazvučnim pregledom neophodno je dodatno uraditi CT. Ostale radiografske metode primenjuju se samo kada je potrebna detaljnija dijagnostika [4,5]. Biopsija tumora bubrega se ne radi rutinski kod pacijenata kod kojih se planira nefrektomija. Naime, definitivna dijagnoza karcinoma bubrega postavlja se patohistološkom analizom materijala dobijenog posle radikalne ili parcijalne nefrektomije. U slučajevima kada operacija nije moguća potrebno je uraditi biopsiju. Najčešći histološki tip RCC je svetloćelijski karcinom (80%), a preostalih 20% čine nesvetloćelijski tipovi, od koji su papilarni i hromofobni RCC najčešći [4,5].

Izbor načina lečenja bazira se na proceni stadijuma bolesti i prikazan je na slici 1. S obzirom na to da ima kurativni cilj, hirurško lečenje predstavlja okosnicu lečenja lokalizovane i lokalno uznapredovale bolesti. Nefrektomija, bilo radikalna (uklanjanje celog bubrega) ili parcijalna (uklanjanje dela bubrega sa tumorom), može se izvesti otvorenim hiruškim ili laparoskopskim pristupom. Termoablativne metode lečenja (npr. kriohirurgija) koriste se jedino u onim slučajevima kada zbog postojanja značajnih kontraindikacija nefrektomija nije indikovana. Embolizacija bubrega se primenjuje samo kao metoda palijacije simptoma, tj. kod masivnog krvavljenja uzrokovanog tumorom bubrega, kada je operaciju potrebno odložiti, ili kod inoperabilnih tumora bubrega [5]. Uprkos nefrektomiji, oko 20-30% pacijenata sa lokalizovanim tumorima razvije metastaze i/ili lokalni recidiv unutar prve tri godine posle operacije [5]. Zbog toga su neophodne redovne kontrole posle inicijalnog hiruškog lečenja RCC. Vremenski interval i izbor dijagnostičkih metoda koje treba primeniti u toku praćenja pacijenata posle nefrektomije određuje se na osnovu individualno procenjenog rizika za nastanak progresijei dostupnih terapijskih mogućnosti posle pojave progresije bolesti.

Premda se mogu pojaviti u svim organima, metastaze RCC najčešće su u plućima, kostima i limfnim nodusima. U oko 30% slučajeva RCC se otkriva kada je bolest već u metastatskom stadijumu [3,5]. Značaj hirurgije u metastatskom stadijumu je znatno manji u odnosu na ulogu koju ima u nemetastatskom stadijumu bolesti. Međutim, citoreduktivna nefrektomija i metastazektomija opcije su lečenja koje se i dalje primenjuju u određenim indikacijama [5,6]. RCC je otporan na lečenje konvencionalnim onkološkim modalitetima kao što su hemioterapija, radioterapija i hormonska terapija [6]. Zbog toga je prognoza kod pacijenata sa metastatskim RCC donedavno bila veoma loša. Međutim, istraživanja sprovedena u poslednje dve decenije pokazala su da angiogeneza predstavlja jedan od najznačajnijih mehanizama u progresiji bolesti [7]. To je omogućilo otkriće novih lekova koji ciljanim blokiranjem signalnih puteva ispoljavaju antiangiogenezno delovanje. Njihova primena naziva se target terapija. Premda nema kurativni potencijal, target terapija je pacijentima sa metastatskim RCC znatno produžila preživljavanje bez progresije i ukupno preživljavanje, prevodeći na taj način njihovu bolest u hronično stanje. [7,8] Pojavom nove klase imunoterapijskih lekova otvara se novo poglavlje u lečenju metastatskog RCC. Njihova primena dosada pokazala je korist za ukupno preživljavanje i prihvatljiv profil neželjenih dejstava [8]. Stoga, sistemska target i imunoterapija predstavljaju okosnicu lečenja metastatskog RCC. Već znatan broj registrovanih lekova koji trenutno postoji omogućava nastavak lečenja posle progresije bolesti sekvencioniranjem u okviru terapijskih linija [5,6].

U Srbiji primena sistemske target terapije za lečenje metastatskog RCC na teret Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (RFZO) odobrena je 2011. godine. Prema uslovima RFZO, terapija se primenjuje kod pacijenata sa metastatskim ili lokalno uznapredovalim stadijumom bolesti, u grupi su sa dobrom ili srednjom prognozom i imaju svetloćelijski tip RCC. Lečenje se započinje primenom jednog od dostupna dva leka iz grupe inhibitora tirozin kinaze – sunitiniba ili pazopaniba. Ujedno, prva terapijska linija je trenutno jedina koja se može sprovesti na teret RFZO.

Slika 1 : Stadijumi karcinoma bubrega i preporučene opcije lečenja
(modifikovano iz Hsieh JJ et al, 2017 [3])

Autor:
Dr sc. med Predrag Nikić
Specijalista urologije
Klinički asistent
Klinika za urologiju, Klinički centar Srbije, Beograd
Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

Reference

1. Capitanio U, Bensalah K, Bex A, Boorjian SA, Bray F, Coleman J, Gore JL, Sun M, Wood C, Russo P.Epidemiology of Renal Cell Carcinoma.Eur Urol 2019;75(1):74-84

2. National Comprehensive Cancer Network Guidelines for Patient - Kidney Cancer, 2020.
dostupno nahttps://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/kidney-patient.pdf (pristupljeno Maj 20, 2020)

3. Hsieh JJ, Purdue MP, Signoretti S, Swanton C, Albiges L, Schmidinger M, Heng DY, Larkin J, Ficarra V.Renal cell carcinoma.Nat Rev Dis Primers 2017;3:17009

4. Doehn C, Grünwald V, Steiner T, Follmann M, Rexer H, Krege S.The Diagnosis, Treatment, and Follow-up of Renal Cell Carcinoma.Dtsch Arztebl Int 2016;113(35-36):590-6

5. B. Ljungberg, L. Albiges, K. Bensalah, A. Bex, R.H. Giles, M. Hora, M.A. Kuczyk, T. Lam, L. Marconi, A.S. Merseburger, T. Powles, M. Staehler, A. Volpe. EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma 2020.dostupno nahttps://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma (pristupljeno Maj 20, 2020)

6. Escudier B, Porta C, Schmidinger M, Rioux-Leclercq N, Bex A, Khoo V, Grünwald V, Gillessen S, Horwich A; ESMO Guidelines Committee. Renal cell carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.Ann Oncol 2019;30(5):706-720

7. Mennitto A, Huber V, Ratta R, Sepe P, de Braud F, Procopio G, Guadalupi V, Claps M, Stellato M, Daveri E, Rivoltini L, Verzoni E.Angiogenesis and Immunity in Renal Carcinoma: Can We Turn an Unhappy Relationship into a Happy Marriage?J Clin Med 2020;9(4):930

8. Salgia NJ, Dara Y, Bergerot P, Salgia M, Pal SK. The Changing Landscape of Management of Metastatic Renal Cell Carcinoma: Current Treatment Options and Future Directions. Curr Treat Options Oncol 2019;20(5):41