Sindrom hiperaktivne bešike (OAB) je urinarna urgencija, sa ili bez inkontinencije, obično praćena učestalim mokrenjem ili nokturijom, bez urinarne infekcije ili drugog jasnog patološkog razloga. Urgencija je iznenadna potreba za mokrenjem, koju je teško odložiti. Ona se deli na urgentnu urinarnu inkontinenciju (UUI), nevoljni gubitak urina kome je prethodila urgencija, stres urinarnu inkontinenciju (SUI) je nevoljni gubitak urina pri naporu i može biti mešovita (MUI) koja obuhvata urgentnu i stres inkontinenciju.

Urinarna inkontinencija je stanje nevoljnog gubitka mokraće kroz mokraćnu cev – uretru.  Ona je posledica slabe funkcije mokraćne bešike ili sfinktera ili kombinacije oba. Ukoliko mišići koji bešiku drže na mestu (mišići karličnog dna) ili mišići koji uretru drže zatvorenom (sfinkteri) ne funkcionišu kako treba, moguće je da ne mogu  da izdrže pritisak na bešiku.

Mišići i tkivo najčešće slabe zbog starosti, trudnoće, vaginalnih porodjaja, gojaznosti, dijabetesa, hormonskih terapija, histerektomije, fizičke aktivnosti ili porodične istorije bolesti.

SIMPTOMI URINARNE INKONTINENCIJE SU:

1) Povremeni gubitak mokraće od slabog (nekoliko kapljica) ili srednje ozbiljnog (mokar  donji veš) do ozbiljnog intenziteta (mokra odeća)

2)  curenje urina (mokraće) pri kašljanju,kijanju,smejanju,savijanju,podizanju terete ili fizičkoj aktivnosti koje utiče na bešiku

3) gubitak urina pri promeni položaja-iz ležećeg ili sedećeg u stojeći

4) budjenje tokom noći zbog potrebe za odlaskom u toalet

5) kontinuirano curenje urina

Iako OAB predstavlja grupu simtoma,najkarakterističniji simptom OAB jeste iznenadna i urgentna potreba za mokrenjem koju je teško kontrolisati i  koja se moze javiti više puta u toku dana.

Poremećaj frekvencije mokrenja definisan kao učestalo mokrenje više od osam puta u toku 24 sata,takođe,je čest simtom kao i budjenje noću dva ili više puta sa potrebom da se mokri (nokturija).

S obzirom na to da se inkontinencija i hiperaktivna mokraćna bešika (OAB)  često prepliću veliki broj ženskih pacijenta  se žali na urgentnu urinarnu inskontinenciju (UUI) koja predstavlja  nevoljno popuštanje urina pri urgentnim nagonima za mokrenje.

Muškarci sa OAB grupom simtoma često razvijaju bolest  isključivo kao posledicu komorbiditeta mišićnih i nervnih vlakana bešike usled hroničnih promena koje uzrokuje benigna hiperplazija prostate ( BPH ) ,pa se tako procenjuje da svaki šesti muškarac koji se leči od BPH ima OAB sindrom.

OAB je čest sindrom a njegova prevalenca raste starenjem. U opštoj populaciji odraslih prevalenca OAB  se procenjuje na 7 do 27% kod muškaraca i na čak 9 do 44% kod žena.

Postoje mnogi razlozi zašto pacijenti ne traže pomoć povodom inkontinencije, jedan od njih je sramota da govore o tome. Mnogi veruju da su njihovi simptomi normalan deo procesa starenja, što ne mora biti tačno. Ne znaju da se inkontinencija može lečiti, pa je širenje svesti o bolesti i mogućnostima lečenja veoma značajno.

Ne postoji konkretno i jedinstveno objašnjenje patofiziologije, nego nekoliko teorija:

  • Senzorna teorija – poremećaj u sprovodjenju aferentnog signala iz bešike u CNS
  • Miogena teorija – poremećaj u samom mišiću, koji uzrokuje pojačanu kontraktilnost samog detruzora
  • Neurogena teorija – poremećaj u neurološkoj kontroli refleksa mokrenja
  • Integralna teorija obuhvata sve navedene hipoteze

Kada je reč o uzrocima, OAB nastaje zato što mišići bešike počinju spontano da se kontakuju čak i kada je pritisak uzrokovan punjenjem mokraćne  bešike urinom  nizak.

Te spontane kontrakcije detrusora bešike uzrokuju urgentne nagone na mokrenje. Određena stanja i nekoliko faktora rizika mogu potencirati stvaranje spontanih kontrakcija.

U glavne faktore rizika za oba pola spadaju: pušenje ,gojaznost,depresija,artritis,srčana oboljenja, dijabetes,sindrom iritabilnih creva kao i neurološki poremećaji pre svega multipla skleroza i stanje posle moždanog udara.

Dodatni faktori rizika za muški pol predstavljaju starost i istorija lečenja BPH,dok dodatne faktore rizika za žene čine prolaps uterusa,ginekološka trauma instrumentalizacijom,hormonski poremećaji u menopauzi i trudnoći.

U stanja koja potenciraju OAB spadaju i upotreba lekova koji pospešuju bubrežnu filtraciju i uzrokuju  stvaranje većih količina urina,zloupotreba kofeina i alkohola,opadajuća kognitivna funkcija iz različitih razloga koja narušava vezu mozak-bešika,otežano kretanje kao i  inkompletno pražnjenje mokraćne bešike koje ostavlja malo slobodnog prostora u bešici za novo punjenje urinom.

Faktori rizika koji uteču na nastanak OAB:

  • Žene su pod većim rizikom za razvijanje sindroma hiperaktivne bešike
  • Pušenje, uvećan unos alkohola, kafe i iratanasa, gojaznost...
  • Neurološka oboljenja mogu imati uticaj na nastanak OAB, obzirom da slabi neurološka kontrola bešike
  • Sa godinama raste i rizik za nastanak OAB i kod muškaraca i kod žena
  • Dodatni faktori rizika su: metabolički sindrom, BPH, fibromialgija...

Prema EPIC studiji, prevalencija OAB je oko 12%, ali je varijabilnost prevelika zbog različitih kriterijuma u studijama. OAB je obično progresivna, ali su opisane i stabilizacija bolesti, pa čak i regresija. Inkontinencija značajno utiče na kvalitet života, više nego dijabetes ili artritis. OAB i UUI smanjuju produktivnost – gubitak sna, pad koncentracije, česta odsustva sa posla…Samim tim je i uticaj na ekonomiju nezanemarljiv.

Anamnezom, upitnicima i dnevnikom mokrenja mogu se isključiti druga stanja. Važno je upoznati se sa hroničnim oboljenjima i konkomitantnom terapijom pacijenta zbog eventualnog daljeg tretmana. Neophodan je detaljan pregled abdomena i male karlice, pregled celog tela, kao i neurološki pregled, a analiza urina je esencijalna zbog isključivanja urinarne infekcije, dok pregledi kao što su urodinamika, cistoskopija, ultrazvuk nisu neophodni kod nekomplikovanih slučajeva.

Prvi korak lečenja su promene navika, smanjenje unosa kofeina i alkohola, prestanak pušenja, gubitak telesne mase. Takođe, preporučuje se trening mišića karličnog dna, trening bešike, bihevioralna terapija kao inicijalne opcije. Farmakoterapija antimuskarinicima i β3 agonistima je okosnica lečenja pacijenata sa OAB i UUI. Kao krajnje opcije su i injekciona terapija botulin toksinom, stimulacija sakralnih nerava, stimulacija tibijalnog nerva, augmentaciona cistoplastika, supravezikalna derivacija urina... Kod mešovite inkontinencije, hirurški tretman stres inkontinencije može dati pozitivan efekat i na urgentnu komponentu.

Antimuskarinski lekovi su zlatni standard u farmakoterapiji OAB i UUI. Parasimpatička stimulacija detruzora preko muskarinskih receptora izaziva njegovu kontrakciju, njih je 5 vrsta, ali uglavnom su M3 zastupljeni u mokraćnoj bešici.Antimuskarinici u manjoj ili većoj meri selektivno blokiraju te receptore i na taj način inhibiraju kontrakciju detruzora, a iako počinju da deluju već posle nedelju dana, najveći benefit se ispoljava nakon 3 meseca.

Predstavnici antimuskarinika su:

  • Desfesoterodin
  • Solifenacin
  • Tolterodin
  • Trospium
  • Imidafenacin…

Kontraindikacije su: retencija urina, nekontrolisani glaukom zatvorenog ugla, miastenija gravis...

Neželjena dejstva su: suvoća usta, konstipacija, suvoća grla i očiju, insomnija...

Čest problem je adherentnost pacijenata, najviše zbog smetnji uzrokovanih neželjenim efektima. U slučaju slabijeg efekta uglavnom je moguće povećati dozu i/ili kombinovati sa drugim lekovima.

Terapija β3 agonistima:

  • Simpatička stimulacija detruzora izaziva njegovu relaksaciju
  • Bešika ima najviše β3 receptora i upravo je selektivnost za ove receptore optimalna terapija, obzirom da su β1 i β2 receptori rasprotranjeni po telu i delovanje na njih bi uzrokovalo ozbiljne neželjene efekte
  • Mirabegron je selektivni β3 agonist koji pokazuje efekat nakon 4 nedelje korišćenja, ali maksimalni efekat se ispoljava nakon 3 meseca
  • Neželjena dejstva su povišen krvni pritisak, nazofaringitis, glavobolja
  • Moguća je kombinacija sa antimuskarinicima za jači efekat

Urgentna urinarna inkontinencija je često komponenta mešovite urinarne inkontinencije. Slabost vaginalnog zida koji služi kao podrška bazi bešike doprinosi većem rastezanju, tom prilikom streč receptori šalju signal pune bešike. Rešavanjem slabosti prednjeg vaginalnog zida može doći i do ublažavanja tegoba OAB i UUI, pa čak i potpune rezolucije, a slabost prednjeg vaginalnog zida se rešava hirurškim tehnikama kolposuspenzije ili sling procedurama.

Inkontinencija različitog stepena pogađa mnoge žene u svim dobnim grupama.U različitim istraživanjima prevalencija inkontinencije u žena procenjena je izmedju 7% do 74% (u USA ima oko 10 miliona inkontinentih, od čega su većina žene).Ako se uzme u obzir da mnoge žene sa inkontinencijom ne potraže lekarsku pomoć, kao I da se operisane žene često ne javljaju zbog ponovljenih tegoba, ovaj broj možemo udvostručiti.

Mali je broj istraživanja koja se bave posledicama inkontinencije urina  na socijalni život žena sa ovim problemom.Najčešće posledice su smanjeno učestvovanje u društvenim aktivnostima, ređe napustanje kuće, izbegavanje seksualnih aktivnosti.

Žene sa urgentnom ili  stress-inkontinencijom su ponekada prisiljene da odustanu od određenih radnih mesta koji zbog svoje bolesti ne mogu obavljati (sekretarice, medicinske sestre, konobarice).

Duži životni vek dovodi do sve izraženijeg problema za starije osobe koje su često inkontinentne ili granično inkontinente, te starije žene izbegavaju da odlaze van kuće ili okoline u kojoj mogu brzo ili lako doći do toaleta.Time se ova grupa marginalizuje, uskraćuje im se učestvovanje u socijalnim aktivnostima kao sto su druženje , izlazak u šetnju, korišćenja sredstava javnog prevoza i dr.

Uprkos individualnim razlikama, za sve inkontinentne žene zajedničke su činjenice:

  • uglavnom se ne javljaju lekaru odmah po nastupanju inkontinencije;
  • obično prodje prosečno 6-9godina pre no što potraže stručnu pomoć;
  • sve koriste higijenske uloške i socijalno se distanciraju
  • starije žene odlažu odlazak lekaru iz straha od potrebe za eventualnim hirurškim lečenjem.

Popis literature:

  • Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the standardisation subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21(2):167–78
  • Birder L, Andersson KE. Urothelial signaling. Physiol Rev 2013;93(2): 653–80.
  • Brading AF. A myogenic basis for the overactive bladder. Urology 1997;50(6A ):57–67.
  • de Groat WC. A neurologic basis for the overactive bladder. Urology 1997;50(6A Suppl.):36–52, discussion 53–6.
  • Fantl J, Newman D, Colling J, DeLancey J, Keeys C, Loughery R, McDowell B, Norton P, Ouslander J, Schnelle J (1996) Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management. Clinical Practice Guideline No. 2, 1996 Update (AHCPR Publication No. 96–0682). Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public health service, Agency for health care policy and research
  • Coyne KS, Sexton CC, Bell JA, et al. The prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) and overactive bladder (OAB) by racial/ethnic group
  • and age: results from OAB-POLL. Neurourol Urodyn 2013;32(3):230–7.
  • Sadananda P, Drake MJ, Paton JF, et al. A functional analysis of the influence of (3-adrenoceptors on the rat micturition cycle. J Pharmacol Exp Ther
  • 2013;347(2):506–15.
  • Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms
  • in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50(6):1306–14, discussion 1314–5.
  • Garnett S, Swithinbank L, Ellis-Jones J, et al. The long-term natural history of overactive bladder symptoms due to idiopathic detrusor overactivity in
  • BJU Int 2009;104(7):948–53.
  • Ganz ML, Smalarz AM, Krupski TL, et al. Economic costs of overactive bladder in the United States. Urology 2010;75(3):526–32, 532.e1–18.
  • Abrams P, Cardozo L, Khoury S, et al, editors. Incontinence: 5th International Consultation on Incontinence. Paris, France: European Association of Urology/International Consultation on Urological Diseases;
  • EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults 2020
  • Campbell-Walsh urology / editor-in-chief, Alan J. Wein ; editors, Louis R. Kavoussi, Alan W. Partin, Craig A. —Eleventh edition. 2016
  • Dijagnostičke metode za stres-inkontinenciju urina kod žena, Tihomir Vejnović, Jugoslav Stoiljković, Univerzitet u Novom Sadu-Medicinski fakultet 2001
  • Dijagnostičke metode za stres-inkontinenciju urina kod žena, Tihomir Vejnović, Jugoslav Stoiljković, Univerzitet u Novom Sadu-Medicinski fakultet 2001