Vrste demencija, kako ih prepoznati i lečiti

Demencija se definiše kao stečeni i stalni poremećaj intelektualnih funkcija sa deficitom u najmanje tri od sledećih intelektualnih funkcija: 1. pamćenje, 2. govor, 3. vidoprostorne sposobnosti, 4. ličnost i ponašanje i 5. druge kognitivne sposobnosti (apstraktno mišljenje, računanje, prosudjivanje, planiranje). Ključno je da kognitivne promene moraju biti stečene i dovoljno izražene da remete socijalni i profesionalni život bolesnika.

Demencija nije jedinstven entitet, tj. postoje različiti tipovi demencija, ali najčešće forme, Alchajmerova bolest, demencija sa Levijevim telima, frontotemporalna demencija, vaskularna demencija i demencija usled hidrocefalusa, čine skoro 99% svih sindroma demencija sa neurološkom etiologijom.

U većini slučajeva gubitak funkcija pamćenja je progresivan, u vidu postepenog i postojanog pogoršanja mentalnog statusa bolesnika (Alchajmerova bolest) ili napreduje korak po korak (multiinfaktna demencija). Neprogresivni oblici demencija mogu nastati akutno ili subakutno posle moždane traume, infekcije mozga, oštećenja mozga zbog nedostatka kiseonika ili pojedinačnog moždanog udara. Gubitak pamćenja je najčešće početni i najistaknutiji kognitivni poremećaj. Ispitivanjem mentalnog statusa mogu se otkriti poremećaji pažnje, jezičkih funkcija (imenovanja, razumevanja složenih naloga), računanja, percepcije, praksije, rešavanja problema, rezonovanja i apstraktnog mišljenja.

Prema nivou bolesnikovog funkcionisanja u svakodnevnim životnim situacijama, demencije se grubo mogu podeliti u tri grupe:

1. Lako dementne osobe su u stanju da žive samostalno, uz relativno očuvanu sposobnost rezonovanja u svakodnevnim životnim situacijama, uprkos očiglednom oštećenju kognitivnih funkcija, socijalnih i profesionalnih sposobnosti.

2. Umereno dementne osobe nisu u potpunosti bezbedne u odsustvu osobe koja vodi brigu o njima. One zanemaruju značajne aspekte lične higijene, neuredno se i neadekvatno hrane, ne snalaze se s novcem i imaju probleme u socijalnim kontaktima.

3. Teško dementne osobe nisu u stanju da vode samostalan život. One ne mogu samostalno da se hrane, održavaju ličnu higijenu i kontrolišu fiziološke potrebe. Neophodan je kontinuiran nadzor nad njima.

Postoji više vrsta podela demencija: prema uzroku (degenerativne, vaskularne, infektivne, metabolične, endokrine, uzrokovane tumorima itd.), prema lokalizaciji promena u mozgu (kortikalne, supkortikalne, kortiko-supkortikalne), prema mogućnosti lečenja (lečive i neizlečive). 

Neprimetni početak i postepeno napredovanje tipično karakteriše degenerativnu etiologiju, dok nagli ili vremenski jasnije definisan početak ukazuje na postojanje udruženog neurološkog poremećaja (moždani udar, tumor i dr.)

U grupu lečivih demencija ubrajaju se brojna zapaljenska, toksička, metabolička, endokrina oboljenja, vitaminske deficijencije, ali i demencije izazvane normotenzivnim hidrocefalusom, subduralnim hematomom, tumorom mozga. Oko 15% bolesnika ima šansu da se pod uticajem adekvatne terapije u potpunosti ili delimično restituiše.

Za postavljanje dijagnoze veoma je važna detaljno uzeta anamneza: neophodno je postaviti pitanja o brzini razvoja demencije, o redosledu pojavljivanja primećenih kognitivnih deficita i poremećaju ponašanja, oštećenju socijalnih funkcija, opštem zdravlju i relevatnim bolestima (npr. moždani udar, povreda glave, stanje ishranjenosti, upotreba nekih lekova i porodična anamneza). Potom je bitan dobar neurološki i neuropsihološki pregled. Kod bolesnika sa demencijom neophodno je isključiti postojanje oboljenja štitne žlezde, deficita vitamina B12, tumora mozga, trovanja lekovima ili toksičnim materijama, hronične infekcije mozga (test na sifilis) i depresiju, koja može da bude pogrešno dijagnostikovana kao demencija (tzv. pseudodemencija). Pregledi CT i NMR-om nisu ni specifični ni senzitivni za postavljaje dijagnoze, ali nam pomažu da isključimo druge uzroke.

 Alchajmerova bolest (AB) najčešći je tip demencije (60–80% svih demencija). Od AB pati 5% osoba starijih od 65 godina. Starost je glavni faktor rizika za AB. Pored starosti, kod AB su izuzetno značajni i genetski uticaji. Osoba koja ima srodnika prvog stepena obolelog od AB i sama će biti u četiri puta većem riziku od svojih vršnjaka da oboli od ove i inače česte bolesti. Alchajmerova bolest predstavlja sporo napredujuću demenciju, sa poremećajem pamćenja koje se javlja rano u kliničkom toku. Dužina trajanja bolesti varira od dve do 20 godina sa srednjim preživljavanjem od oko šest–osam godina od postavljanja dijagnoze. Prve žalbe bolesnika po pravilu se odnose na poremećaje pamćenja, posebno na skorašnje događaje – epizodično pamćenje (skorašnji razgovor, susret koji se odigrao prethodnih dana, šta je doručkovao), dok je sećanje na starije događaje ili doživljaje očuvano, mada s napredovanjem AB i ono biva oštećeno, kao i autobiografsko pamćenje. Bolesnik zaboravlja dogovore, a sam se žali da ne može da se seti imena. Poremećaj u dugoročnom pamćenju odnosi se na semantička znanja (o predmetima, činjenicama i značenjima reči).

Verbalna komunikacija i tečnost govora su rano smanjene, bolesnik ima teškoće u pronalaženju reči, a u slučaju izraženijih poremećaja govor može imati karakteristike sindroma praznog govora. U kasnijim stadijumima teškoća pronalaženja reči vidljiva je i u običnoj konverzaciji, oštećeno je i razumevanje tuđeg govora, dok u krajnjim stepenima pacijent deluje kao da je zaboravio da govori. Oštećenje vidno-prostorne organizacije ogleda se u zaturanju predmeta ili, još drastičnije, u nesnalaženju u prostoru u kome se kreće decenijama: bolesnik se izgubi pri rutinskom odlasku u prodavnicu u najbližem susedstvu, u prevozu ne prepozna stanicu na kojoj silazi godinama i nastavlja vožnju, u sopstvenom stanu nakon noćnog odlaska u toalet nije u stanju da se vrati u spavaću sobu i dr. Postepeno, kognitivni problemi počinju da narušavaju organizaciju svakodnevnih životnih i radnih aktivnosti, npr.upravljanje motornim vozilom, kućne poslove s tipičnim zaboravljanjem da se električni aparati isključe, problemi u kupovini i finansijskim transakcijama zbog teškoća sa računanjem.

Kako AB napreduje, otežano je ili onemogućeno rešavanje problema ili donošenje odluka (egzekutivne funkcije), tako da relativno brzo bolesniku postaje potrebno svakodnevno nadgledanje i pomoć u obavljanju i elementarnih svakodnevnih životnih aktivnosti. Depresiju sa nesanicom ima do 50% bolesnika sa AB. Od sumanutih ideja, koje su obično paranoidno strukturisane (potkradanje, neverstvo), i uglavnom vidnih halucinacija pati svaki peti bolesnik. Pojedini bolesnici ispoljavaju „fenomen stranca u kući“ , uz čvrsto uverenje da neke nepoznate osobe žive i kreću se u njihovom stanu. Povremeno likove sa televizijskih ekrana doživljavaju kao stvarne i raspravljaju se s njima. Retki bolesnici ne prepoznaju sopstveni lik u ogledalu. Poremećaji ponašanja od AB su tradicinalno opisivani kao groteskono, pojačano ispoljavanje nekih premorbidnih osobina (tvrdičluk, agresivnost, skupljanje nepotrebnih predmeta), ali se radi o znatno težoj dimenziji poremećaja, koja je, uz psihijatrijske poremećaje, često odlučujuća kod smeštanja bolesnika u specijalizovane ustanove.

Bolesnici često poremete dnevno-noćni ritam spavanja, što je iscrpljujuće za ukućane, imaju potrebe da lutaju (tzv. noćna lutanja), mogu da budu apatični ili suprotno, dezinhibovanog ponašanja (uključujući i seksualnu dezinhibovanost), sa agitacijom kao najtežim stanjem, koja se javlja kod 70% bolesnika u kasnim fazama AB. Oni tada ispoljavaju snažan psihomotorni nemir, bez predaha fizički i/ili verbalno napadaju osobe u okolini i dr. Gubitak interesovanja, pasivnost, razdražljivost, agresivnost, zapuštanje lične higijene i oblačenja često su prvi znaci poremećaja ponašanja. U poslednjem stadijumu bolesti bolesnici su najčešće vezani za krevet.

Dijagnoza Alchajmerove bolesti je klinička. Ne postoji nijedan laboratorijski, neurofiziološki ili radiološki test ili metod kojim se može dijagnoza AB sa sigurnošću postaviti, pa je njihova uloga prvenstveno u isključivanju drugih diferencijalnih dijagnoza.

Prema preporukama Nacionalnog vodiča za Alchajmerovu bolest (2013), tri leka iz grupe inhibitora acetilholin esteraze: donepezil, galantamin i rivastigmin preporučuju se kao prvi izbor za lečenje blage i umerene forme AB. Memantin se preporučuju obolelim od AB koji imaju umerenu formu i ne podnose ili imaju kontraindikaciju za inhibitore acetilholin esteraze ili pacijente koji imaju tešku formu bolesti.

Dr Dejan Rakić, neurolog
OB Užice

---

Reference:

1. Vodič za Alchajmerovu bolest, E. Stefanova i saradnici (2013)

2. Neurologija, V. Kostić i saradnici (2007)

3. Adams and Victor’s Principles of Neurology (2014)

4. Demencije, D. Pavlović (2008)

5. EFNS Guidelines for diagnosis et management of Altzheimer' Desease (2010)

6. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Dementia: A NICE-SCIE Guidelineon Supporting People With Dementia and Their Carers in Health and Social Care. British Psychological Society (2007)