Karcinom prostate: etiologija, klinička slika, dijagnoza i lečenje
Prostata je žlezdano-mišićni organ smešten na dnu male karlice koji okružuje početni deo mokraćnog kanala1. Karcinom prostate potiče od žlezdanog tkiva prostate i drugi je najčešći dijagnostikovani tumor, kao i šesti uzrok smrti od svih malignoma kod muškarca2. Širom sveta se godišnje dijagnostikuje oko 1,1 milion bolesnika, a oko 307.000 njih umre od ove bolesti3.
Pravi uzrok nastanka karcinoma postate još uvek nije poznat. Tri najznačajnija faktora rizika za razvoj ovog tumora su: starenje, etnička pripadnost i genetska predispozicija. Ono što je sigurno jeste da se učestalost ovog tumora uvećava sa godinama starosti. Tako podaci s obdukcija pokazuju da u dobnom rasponu od 31 do 40 godina 9-31% muškaraca ima okultni rak prostate, dok ta učestalost u dobi 71-80 godina iznosi 40-73%4. Pušenje, navike u ishrani, gojaznost, infekcije, alkohol i izloženost toksinima dovode se u vezu s razvojem ovog tumora5-11.
Karcinom prostate je najčešće spororastući tumor, bez simptomatologije ili vrlo retko na karcinom prostate mogu ukazivati simptomi poput učestalog, urgentnog mokrenja sa oslabljenim i tankim mlazom mokraće koji su tipični za benigno uvećanje prostate, a nastaju zbog pritiska tumora na mokraćnu cev. Većina ovih bolesnika se dijagnostikuje u asimptomatskom stadijumu na temelju povišene vrednosti PSA (prostata specifični antigen)12. Kod proširene bolesti javljaju se bolovi, i to najčešće u kostima.
Sumnja na bolest postavlja se zbog povišenih vrednosti PSA i digitorektalnim pregledom prostate. PSA marker je prostata specifični protein čija vrednost u krvi korelira sa karcinomom prostate, ali i sa: dobroćudnim uvećanjem prostate, zastojem mokraće, infekcijama prostate, rektalnim pregledom prostate, pa čak i ejakulacijom do 48 sati pre uzimanja krvi. Zato se vrednost PSA ne sme određivati neposredno nakon digitorektalnog pregleda ili biopsije prostate jer bi rezultati imali lažno visoke vrednosti13. PSA nije idealan marker i nije 100% specifičan i senzitivan, ali predstavlja zasad najbolji marker za ovu vrstu tumora. Povećanu vrednost iznad referentnih granica, odnosno iznad 4 ng/mL, nalazimo kod 20-50% muškaraca s benignom hiperplazijom prostate, a oko 10% muške populacije ima vrednosti PSA veće i od 10 ng/mL, a nemaju karcinom14.S druge strane, 20-30% muškaraca s karcinomom prostate ima PSA manji od 4 ng/mL15.
Digitorektalnim pregledom, odnosno palpacijom prostate pomoću prsta kroz završni deo debelog creva, dostupna je zadnja, periferna zona prostate, gde je smešteno oko 75% svih karcinoma, a moguće ih je otkriti, odnosno napipati, tek kad im je volumen veći od 0,2 ccm. Karcinomi smešteni u centralnoj i prelaznoj zoni prostate ne mogu biti dijagnostikovani ovim pregledom, što predstavlja nedostatak ove pretrage16. Transrektalni ultrazvuk predstavlja još jednu dijagnostičku mogućnost i omogućava vizualizaciju i identifikaciju fokalnih lezija u prostatičnom tkivu kao potencijalnih karcinoma prostate. Klasična slika karcinoma je hipoehogeno područje u 60-70% slučajeva, najčešće u perifernoj zoni prostate17.
Kada se postavi sumnja, definitivna dijagnoza se dobija biopsijom prostate, koja se danas radi kroz završni deo debelog creva, ultrazvučno vođena i uz prethodnu antibiotsku pripremu18. Kada patolog potvrdi da je re; o karcinomu prostate, potrebno je utvrditi da li je bolest još uvek ograničena na prostatu ili se možda proširila na limfne žlezde, kosti, jetru, pluća, odnosno na okolne organe, prvenstveno na debeleo crevo i mokraćnu bešiku. U tu svrhu se koriste skener, magnetna rezonanca, scintigrafija skeleta, ali ishod ovih ispitivanja se mo\e naslutiti u zavisnosti od vrednosti PSA i karakteristika tumora koje smo dobili od patologa19-20.
Bolesnici sa organograničenom pa i lokalno uznapredovalom bolešću leče se operativno ili zračenjem. Obe ove metode mogu dovesti do izlečenja i prema nekim autorima su isto efikasne. Radikalna prostatektomija podrazumeva odstranjenje cele prostate i semenih kesica. Potrebno je odstraniti dovoljno okolnog tkiva da bi se postigle negativne hirurške ivice i sprečio recidiv bolesti21.
S obzirom na to da operacija sa sobom nosi moguće komplikacije, pre svega lošiju kontrolu mokrenja, mogući gubitak potencije, a s obzirom na to da se sve više karcinoma prostate dijagnostikuje kod mlađih muškaraca, razvijene su nove operativne metode lečenja: laparoskopska radikalna prostatektomija i robotasisistirana radikalna prostatektomija koje su omogućile smanjenu stopu postoperativnih nuspojava i brži oporavak pacijenata22.
Lečenje radioterapijom pokazalo je dobre rezultate, ali u poređenju s radikalnom prostatektomijom još uvek nešto slabije23.Zračna terapija može biti spoljašnja ili unutrašnja, sa implantiranjem radioaktivnih zrnaca u prostatu ili u njenu blizinu. Prednost brahiterapije je da se može primeniti u jednom danu, te čuva erektilnu funkciju u većem broju pacijenata nego što je to u pacijenata lečenih drugim metodama24.
Kod proširene bolesti, kao prva terapijska opcija se koristi hormonska terapija koja dovodi do kastracionih nivoa testosterona, muškog polnog hormona. Ona može biti hirurška sa uklanjanjem testisa ili medikamentozna, kada se primaju injekcije na jedan, tri ili šest meseci koje dovode do istog efekta25. Bolesnici kod kojih je došlo do razvoja hormonotpornog stadijuma bolesti primaju hemioterapiju26-27.
autor teksta: dr Predrag Marić, urolog, VMA
Reference
[1] Krmpotić-Nemanić J. Anatomija čovjeka. Zagreb: Medicinska naklada; 1993. str. 869- 71.
[2] Jemal A,Bray F,Center MM,Ferlay J,Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61:69-90.
[3] Stewart BW, Wild C, International Agency for Research on Cancer, World Health Organization, editors. World cancer report 2014. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2014. str.453-65.
[4] Delongchamps NB, Singh A, Haas GP. The role of prevalence in the diagnosis of prostate cancer. Cancer Control J Moffitt Cancer Cent. 2006 Jul;13(3):158–68.
[5] Raymond VM, Mukherjee B, Wang F, Huang S-C, Stoffel EM, Kastrinos F, et al. Elevated risk of prostate cancer among men with Lynch syndrome. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol. 2013 May 10;31(14):1713–8.
[6] Giovannucci E, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Ascherio A, Chute CG, et al. A prospective study of dietary fat and risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 1993 Oct 6;85(19):1571–9.
[7] Cohen JH, Kristal AR, Stanford JL. Fruit and vegetable intakes and prostate cancer risk. J Natl Cancer Inst. 2000 Jan 5;92(1):61–8.
[8] Yan L, Spitznagel EL. Meta-analysis of soy food and risk of prostate cancer in men. Int J Cancer J Int Cancer. 2005 Nov 20;117(4):667–9.
[9] Wilson KM, Kasperzyk JL, Rider JR, Kenfield S, van Dam RM, Stampfer MJ, et al. Coffee consumption and prostate cancer risk and progression in the Health Professionals Follow-up Study. J Natl Cancer Inst. 2011 Jun 8;103(11):876–84.
[10] Brasky TM, Darke AK, Song X, Tangen CM, Goodman PJ, Thompson IM, et al. Plasma phospholipid fatty acids and prostate cancer risk in the SELECT trial. J Natl Cancer Inst. 2013 Aug 7;105(15):1132–41.
[11] Islami F, Moreira DM, Boffetta P, Freedland SJ. A systematic review and metaanalysis of tobacco use and prostate cancer mortality and incidence in prospective cohort studies. Eur Urol. 2014 Dec;66(6):1054–64.
[12] Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA 1998;279:1542-7
[13] Yuan JJJ, Coplen DE, Petros JA et al. Effects of rectal exhamination, prostatic massage, ultrasonography and needle biopsy on serum prostate specific anigen levels. J Urol 1992;147:810
[14] Puppo P. Repeated negative prostate biopsies with persistently elevated or rising PSA: a modern urologic dilemma. Eur Urol 2007;52:639-41
[15] Ito K, Kubota Y, Suzuki K et al. Correlation of prostate specific antigen before prostate cancer detection and clinicopathologic features. Urology 2000;55:705-9.
[16] Stamatiou K, Alevizos A, Agapitos E et al. Incidence of impalpable carcinoma of the prostate and of non-malignant and precarcinomatous lesions in Greek male population: an autopsy study. Prostate 2006;66:1319-28
[17] Scattoni V, RoscignoM, Consonni et al. Role of ultrasonography-guided prostatic biopsy of hypoechoic areas associated with systematic biopsies in patients with normal and high PSA levels. Acta Ital rol Androl 2002;74:273-5.
[18] Takenaka, A., et al. A prospective randomized comparison of diagnostic efficacy between transperineal and transrectal 12-core prostate biopsy. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2008. 11: 134. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17533394
[19] De Rooij, M., et al. Accuracy of Magnetic Resonance Imaging for Local Staging of Prostate Cancer: A Diagnostic Meta-analysis. Eur Urol, 2016;70: 233-45.
[20] Shen, G., et al. Comparison of choline-PET/CT, MRI, SPECT, and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer: a meta-analysis. Skeletal Radiol, 2014. 43: 1503. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24841276.
[21] Klein EA. The Prostate. Novick AC, Jones JS, Gill IS, Klein EA, Rackley R, Ross JH (2006) Operative Urology at the Cleveland Clinic. 1. izd. New Jersey; Humana Press, str. 327-63.
[22] Ficarra V, Novara G, Artibani W et al. Retropubic, laparoscopic, and robotassisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2009;55:1037-63
[23] Budäus L, Huland H, Graefen M. Controversies in the management of localized prostate cancer: Radical prostatectomy still the standard of care. Crit Rev Oncol Hematol.2012;84:24-9.
[24] Crook J. The role of brachytherapy in the definitive management of prostate cancer. Cancer Radioth;2011;15:230-7.
[25] Pagliarulo, V., et al. Contemporary role of androgen deprivation therapy for prostate cancer. Eur Urol, 2012 ; 61(1):11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21871711
[26] Tannock, I.F., de Wit R, Berry WR, et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med, 2004 Oct 7;351(15):1502-12. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15470213
[27] Rathkopf, D.E., et al. Updated interim efficacy analysis and long-term safety of abiraterone acetate in metastatic castration-resistant prostate cancer patients without prior chemotherapy (COUAA-302). Eur Urol, 2014. 66: 815. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24647231